# 다음 두 단서를 통합하여 두 번째 질문에 답하시오. CD30 강양성 대세포와 ALK 재배열 여부가 중요한 질환은? ALK 양성형에서 흔한 융합은?

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> language: ko  
> subject: 림프계 혈액암 분류

## 문제

다음 두 단서를 통합하여 두 번째 질문에 답하시오. CD30 강양성 대세포와 ALK 재배열 여부가 중요한 질환은? ALK 양성형에서 흔한 융합은?

## 보기

1. 호중구감소이다.
2. T림프모구백혈병이다.
3. 꽃모양 핵을 가진 세포이다.
4. NPM1::ALK이다. **✔ 정답**
5. 강한 B세포 표지 발현이다.

**정답: 4**

## 해설

NPM1::ALK이다. 문제의 첫 번째 단서인 'CD30 강양성 대세포와 ALK 재배열'은 ALCL의 가장 특징적인 소견입니다. 두 번째 질문인 'ALK 양성형에서 흔한 융합'의 정답은 NPM1::ALK입니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 역형성 대세포 림프종(Anaplastic Large Cell Lymphoma, ALCL)의 면역조직화학염색(Immunohistochemistry, IHC) 및 분자유전학적 특징을 묻고 있어요. ALCL은 CD30이 강양성으로 발현하는 대세포 림프종이며, 역형성 림프종 인산화효소(Anaplastic Lymphoma Kinase, ALK) 재배열 여부에 따라 예후와 치료가 달라집니다. 이 중 ALK 양성 ALCL에서 가장 흔하게 발견되는 유전자 융합은 NPM1(Nucleophosmin) 유전자와 ALK 유전자의 융합(t(2;5)(p23;q35))으로, 이는 종양 발생의 핵심 기전이자 진단적 표지자입니다.

핵심 개념 분석 (Key Concept): ALCL의 진단에서 가장 중요한 것은 CD30 강양성 여부와 ALK 재배열 확인입니다. 세포 형태학적으로는 특징적인 핵이 말굽 모양인 표지 세포(Hallmark Cell)가 관찰될 수 있으며, 면역표현형에서는 T세포 기원을 시사하는 소견을 보이지만, 범B세포 표지자는 발현되지 않아요. ALK 양성 ALCL의 약 80%에서 NPM1::ALK 융합 유전자가 검출되며, 이는 진단 검사실에서 형광동소교잡법(Fluorescence In Situ Hybridization, FISH) 또는 중합효소연쇄반응(Polymerase Chain Reaction, PCR)을 통해 확인합니다.

정답 근거 (Answer Rationale): 핵심! 문제의 첫 번째 단서인 'CD30 강양성 대세포와 ALK 재배열'은 ALCL의 가장 특징적인 소견입니다. 두 번째 질문인 'ALK 양성형에서 흔한 융합'의 정답은 NPM1::ALK입니다. 이는 t(2;5)(p23;q35) 전좌(Translocation)의 결과물로, ALK 양성 ALCL의 분자진단검사에서 가장 우선적으로 타겟팅하는 유전자 변이입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
혼동 주의! 1번 보기 '호중구감소'는 ALCL의 일반적인 혈액학적 소견이 아닙니다. ALCL은 림프종이므로 주로 림프절 종대를 보이며, 호중구감소는 다른 혈액질환이나 약물 부작용 등에서 더 흔하게 관찰됩니다.
혼동 주의! 2번 'T림프모구백혈병(T-lymphoblastic leukemia)'은 ALCL과 완전히 다른 질환입니다. T림프모구백혈병은 주로 젊은 연령에서 발생하며, CD30 발현보다는 TdT(말단데옥시뉴클레오티딜전이효소, Terminal deoxynucleotidyl Transferase) 발현이 특징적입니다.
혼동 주의! 3번 '꽃모양 핵을 가진 세포'는 성인 T세포백혈병/림프종(Adult T-cell Leukemia/Lymphoma, ATLL)에서 보이는 전형적인 소견입니다. ALCL은 말굽 모양의 표지 세포가 특징적이므로 혼동하지 않도록 주의하세요.
혼동 주의! 5번 '강한 B세포 표지 발현'은 ALCL의 면역표현형과 반대됩니다. ALCL은 CD30 강양성, T세포 표지자(CD3, CD4 등) 일부 발현이 특징이며, 범B세포 표지자인 CD20, CD79a 등은 음성입니다.

연관 개념 정리 (Related Concepts): ALCL 외에도 ALK 유전자 변이가 관찰되는 종양으로는 염증성 근섬유모세포종양(Inflammatory Myofibroblastic Tumor, IMT), 폐 선암종(Lung Adenocarcinoma) 등이 있습니다. 하지만 ALCL에서의 NPM1::ALK 융합이 가장 대표적입니다. ALK 양성 ALCL은 ALK 억제제(크리조티닙, Crizotinib)에 좋은 반응을 보이므로, 정확한 분자진단이 치료 방향 결정에 필수적입니다.

개념 정리: ALCL의 진단은 조직병리학적 형태(대세포, 표지 세포), 면역조직화학염색(CD30 강양성, ALK 양성/음성), 분자유전학적 검사(ALK 재배열 확인)를 종합하여 이루어집니다. 특히 ALK 재배열 여부는 예후 및 표적 치료 반응 예측에 매우 중요합니다.
한눈에 비교!
특징ALK 양성 ALCLALK 음성 ALCL연령소아, 젊은 성인고령예후좋음 (5년 생존율 약 80%)나쁨 (5년 생존율 약 50%)유전자 변이NPM1::ALK (t(2;5))DUSP22 재배열 등표적 치료ALK 억제제 사용 가능ALK 억제제 불필요
핵심 검사 포인트: ALCL이 의심되는 림프절 조직검체에서 CD30과 ALK 면역조직화학염색을 우선적으로 시행해야 합니다. 만약 ALK 면역조직화학염색에서 양성이지만 비전형적인 패턴(세포질, 핵)을 보이거나, 음성이지만 강한 임상적 의심이 있다면 반드시 FISH 검사를 통해 ALK 유전자 재배열을 확인하여 위음성을 배제해야 합니다.
암기 팁: 'ALCL은 **A**naplastic **L**arge **C**ell **L**ymphoma'의 약자입니다. ALK 양성 ALCL의 핵심 융합 유전자인 **NPM1**::**ALK**는 '**N**ucleophosmin(**N**)과 **A**naplastic **L**ymphoma **K**inase(**ALK**)의 만남'으로 암기하고, 이 만남이 t(**2;5**)에서 일어난다는 점을 연상하면 쉽게 외울 수 있어요.
국시 빈출 포인트: ALCL의 CD30 강양성, ALK 재배열, NPM1::ALK 융합은 임상병리사 국가고시 조직병리/분자진단학 파트에서 반드시 출제되는 개념입니다. 특히 ALCL의 표지 세포 형태(말굽 모양 핵)와 T림프모구백혈병, ATLL의 세포 형태를 구분하는 문제가 자주 나옵니다.
기출 변형 주의!: 단순히 NPM1::ALK 유전자 융합을 묻는 것을 넘어, "ALK 면역조직화학염색에서 핵과 세포질에 동시에 양성 반응을 보이는 림프종은?" 또는 "t(2;5)가 확인된 ALCL 환자에게 사용할 수 있는 표적 치료제는?"과 같이 임상적 의의와 검사 소견을 연결하는 형태로 변형될 수 있어요.

## 임상 시나리오

검사실 실무 가이드
**검사실 시나리오 (Laboratory Scenario)**: 병리검사실에 15세 소아 환자의 경부 림프절 생검 조직이 접수되었습니다. 조직 절편 제작 후 기본 H&E(Hematoxylin & Eosin) 염색에서 다수의 대세포와 말굽 모양의 핵을 가진 표지 세포가 관찰되었습니다. 임상 정보는 '원인 불명의 림프절 종대'입니다. 담당 병리 전문의는 ALCL을 의심하여 면역조직화학염색과 분자검사를 의뢰했습니다.
**검사 수행 및 결과 보고 전략 (Testing & Reporting)**: 핵심! 임상병리사는 우선 CD30과 ALK 항체로 면역조직화학염색을 시행합니다. CD30이 종양 세포의 세포막과 골지체 부위에 강양성으로 발현되고, ALK 염색에서 핵과 세포질 모두에 양성 반응이 관찰된다면 ALK 양성 ALCL로 잠정 진단할 수 있습니다. 이후, 확진 및 정확한 유전자 변이 동정을 위해 FISH 검사를 의뢰하여 ALK 유전자 분리 신호(ALK Break-apart Probe)가 있는지 확인합니다. ALK 재배열이 확인되면, 역전사 중합효소연쇄반응(RT-PCR)으로 NPM1::ALK 전사체를 검출하여 최종 보고합니다. 이 검사 결과는 환자의 예후 예측 및 ALK 억제제 치료 결정에 직접적인 영향을 미치므로, 빠르고 정확한 보고가 필수적입니다.
**검체 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 포르말린 고정 파라핀 포매(Formalin-Fixed Paraffin-Embedded, FFPE) 조직 검체의 경우, 과도한 고정 시간은 핵산의 질을 저하시켜 FISH나 PCR 결과에 영향을 줄 수 있습니다. 따라서 표준작업지침서(SOP)에 따른 적절한 고정 및 전처리 과정이 중요합니다. 또한 ALK 면역조직화학염색에서 약양성이나 비특이적 반응이 나올 수 있으므로, 핵심! 반드시 양성 및 음성 대조 슬라이드를 함께 염색하여 결과의 신뢰성을 검증해야 합니다.

검사실 표준작업절차: ALK FISH 검사 시, ALK 분리 신호 프로브를 사용하여 최소 100개 이상의 종양 세포에서 신호 패턴을 분석합니다. 정상 세포는 두 개의 융합 신호(노란색)로 보이지만, ALK 재배열이 있는 경우 하나의 융합 신호와 분리된 하나의 적색 및 녹색 신호가 관찰됩니다. 이 분리 신호 패턴이 전체 세포의 기준치(통상 15% 이상)를 넘으면 양성으로 판정합니다.

선배 임상병리사의 한마디: "ALCL 진단에서 면역조직화학염색과 FISH 검사는 마치 수사관의 증거와 같아요. CD30이라는 용의자(Antigen)를 먼저 특정하고, ALK라는 결정적인 유전자 단서(Translocation)를 확보하여 범인(진단명)을 최종 확정짓는 과정을 상상해 보세요. 국가고시에서 이 과정을 꿰뚫고 있다면 어떤 형태의 문제가 나와도 당황하지 않을 거예요!"

## 핵심 개념

- **역형성 대세포 림프종(Anaplastic Large Cell Lymphoma, ALCL)** — 말초 T세포 림프종의 한 유형으로, 종양 세포가 CD30 항원을 강하게 발현하고 특징적인 말굽 모양 핵을 가진 표지 세포가 관찰됩니다. ALK 유전자 재배열 여부에 따라 ALK 양성과 음성으로 나뉘며 예후와 치료가 다릅니다.
- **역형성 림프종 인산화효소(Anaplastic Lymphoma Kinase, ALK)** — 수용체 티로신 인산화효소(Receptor Tyrosine Kinase)의 일종으로, 정상적으로는 중추신경계 발달에 관여합니다. ALCL에서는 유전자 재배열로 인해 ALK 유전자가 다른 유전자(주로 NPM1)와 융합되어 지속적으로 활성화된 종양 단백질을 생성합니다.
- **NPM1::ALK 융합 유전자** — ALK 양성 ALCL의 약 80%에서 발견되는 가장 흔한 유전자 융합입니다. 2번 염색체의 ALK 유전자와 5번 염색체의 NPM1(Nucleophosmin) 유전자가 전좌(t(2;5))를 일으켜 생성됩니다. 이 융합 단백질은 세포 증식과 생존을 촉진하는 신호 전달 경로를 비정상적으로 활성화시킵니다.
- **표지 세포(Hallmark Cell)** — ALCL에서 관찰되는 특징적인 종양 세포로, 핵이 말굽 모양이나 콩팥 모양을 하고 있으며 핵소체가 뚜렷합니다. 모든 변종에서 보이는 것은 아니지만 ALCL 진단에 중요한 형태학적 단서입니다.
- **형광동소교잡법(Fluorescence In Situ Hybridization, FISH)** — 특정 DNA 서열에 상보적으로 결합하는 형광 표지 프로브(Probe)를 이용하여 염색체 상의 유전자 재배열, 결실, 증폭 등을 세포 수준에서 직접 관찰하는 분자세포유전학적 검사법입니다. ALCL 진단에서는 ALK 분리 신호 프로브를 사용하여 ALK 유전자 재배열 여부를 확인하는 데 필수적으로 사용됩니다.

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