# 다음 두 단서를 통합하여 두 번째 질문에 답하시오. erythromycin 내성·clindamycin 감수성 Staphylococcus에서 유도내성을 보는 검사는? D 모양 억제대가 나타나면 clindamycin은 어떻게 보고하는가?

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> language: ko  
> subject: 항균제 감수성 시험

## 문제

다음 두 단서를 통합하여 두 번째 질문에 답하시오. erythromycin 내성·clindamycin 감수성 Staphylococcus에서 유도내성을 보는 검사는? D 모양 억제대가 나타나면 clindamycin은 어떻게 보고하는가?

## 보기

1. 내성 하위집단의 비율이 매우 낮을 수 있기 때문이다.
2. Escherichia coli와 Klebsiella pneumoniae이다.
3. MIC 재확인과 분자검사를 고려한다.
4. 유도성 MLSB 내성으로 판단해 내성 보고한다. **✔ 정답**
5. 변형 penicillin-binding protein PBP2a 생성이다.

**정답: 4**

## 해설

D 모양 억제대가 나타났다는 것은 에리스로마이신에 의해 클린다마이신 내성이 유도되었음을 의미하므로, 유도성 MLSB 내성으로 판단해 클린다마이신을 내성(resistant)으로 보고해야 합니다. 이는 임상에서 클린다마이신 치료 실패를 방지하기 위한 매우 중요한 감수성 보고 원칙입니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 포도알균(Staphylococcus)에서 나타나는 유도성 MLSB 내성(Inducible Macrolide-Lincosamide-Streptogramin B resistance)을 확인하기 위한 D-시험(D-zone test)의 원리와 결과 해석을 묻고 있어요. MLSB 내성이란 Macrolide계, Lincosamide계, Streptogramin B계 항생제에 동시에 내성을 보이는 표현형을 말하는데, 특히 혼동 주의! 에리스로마이신(Erythromycin)에 내성이고 클린다마이신(Clindamycin)에 감수성인 균주에서 클린다마이신 내성이 유도될 수 있는지 확인하는 것이 핵심입니다.

핵심 개념 분석 (Key Concept): D-시험은 에리스로마이신(유도제)과 클린다마이신(표적 항생제) 디스크를 일정 거리(15~20mm) 떨어뜨려 배양했을 때, 에리스로마이신 쪽 클린다마이신 억제대가 편평하게 눌린 D 모양 억제대(D-shaped zone of inhibition)가 관찰되는지 확인하는 검사법이에요. 이는 erm 유전자(erythromycin ribosomal methylase)에 의해 매개되는데, 에리스로마이신에 노출되면 이 유전자가 활성화되어 리보솜 표적 부위를 메틸화(methylation)시켜 클린다마이신까지 내성이 유도되는 원리입니다.

정답 근거 (Answer Rationale): 핵심! D 모양 억제대가 나타났다는 것은 에리스로마이신에 의해 클린다마이신 내성이 유도되었음을 의미하므로, 유도성 MLSB 내성으로 판단해 클린다마이신을 내성(resistant)으로 보고해야 합니다. 이는 임상에서 클린다마이신 치료 실패를 방지하기 위한 매우 중요한 감수성 보고 원칙이에요. 따라서 4번 '유도성 MLSB 내성으로 판단해 내성 보고한다.'가 정답입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
혼동 주의! ① '내성 하위집단의 비율이 매우 낮을 수 있기 때문이다'는 이종내성(Heteroresistance)에 대한 설명으로, D-시험의 유도내성과는 다른 개념이에요.
② 'Escherichia coli와 Klebsiella pneumoniae이다'는 ESBL(Extended-Spectrum Beta-Lactamase) 선별검사에서 주로 사용되는 정도관리 균주로, 그람양성알균인 포도알균의 D-시험과는 무관합니다.
③ 'MIC 재확인과 분자검사를 고려한다'는 D-시험 결과가 명확하지 않을 때 추가로 고려할 수 있는 방법이지만, D 모양 억제대가 명확히 관찰된다면 바로 내성으로 보고하는 것이 원칙입니다.
⑤ '변형 penicillin-binding protein PBP2a 생성이다'는 MRSA(Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus)의 메티실린 내성 기전으로, MLSB 내성 기전과는 전혀 다른 메커니즘입니다.

연관 개념 정리 (Related Concepts): MLSB 내성 표현형은 구성형(Constitutive, cMLSB)과 유도형(Inducible, iMLSB)으로 나뉘며, D-시험은 이 둘을 구분하는 표준 방법이에요. 또한, 포도알균에서 D-시험 양성은 클린다마이신을 내성으로 보고하지만, 혼동 주의! Streptococcus pneumoniae나 베타용혈성 연쇄알균(beta-hemolytic streptococci)에서는 D-시험 양성이라도 클린다마이신을 반드시 내성으로 보고하지 않고, 임상 상황과 MIC 값을 함께 고려하는 등 균종별로 해석 기준이 다를 수 있어요.

개념 정리: D-시험은 에리스로마이신과 클린다마이신 디스크를 15~20mm 간격으로 배치하여 배양한 후, 클린다마이신 억제대가 에리스로마이신 쪽으로 편평해지는 D 모양이 관찰되면 유도성 MLSB 내성 양성으로 판정하고, 클린다마이신을 내성으로 보고하는 검사법입니다.

한눈에 비교!:
특징구성형 MLSB 내성(cMLSB)유도형 MLSB 내성(iMLSB)에리스로마이신 감수성내성(R)내성(R)클린다마이신 감수성내성(R)겉보기 감수성(S)이나 D-시험 양성D-시험 결과해당 없음(이미 내성)D 모양 억제대(양성)erm 유전자 발현항상 활성유도제(에리스로마이신)에 의해 활성

핵심 검사 포인트: D-시험을 시행할 때 디스크 간 거리가 너무 가까우면(15mm 미만) 위양성, 너무 멀면(20mm 초과) 위음성이 나타날 수 있으므로, CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute) 지침에 따른 정확한 거리(15~20mm)를 반드시 준수해야 해요. 또한, 유도제인 에리스로마이신 대신 클린다마이신 단독 디스크만 사용하면 유도내성을 놓칠 수 있으므로 절대 단독으로 사용해서는 안 됩니다.

암기 팁: "Erythromycin 옆에 Clindamycin을 놓으니 D자가 보이면, C는 내성이야!" 라고 연상하세요. 또한, erm 유전자는 "Erythromycin Ribosome Methylation"의 약자로 기억하면 MLSB 내성 기전을 쉽게 이해할 수 있어요.

국시 빈출 포인트: 임상병리사 국가고시에서는 D-시험의 원리, 결과 판독 방법(특히 D 모양 억제대 판정 기준), 균종별 해석 차이(포도알균 vs. 연쇄알균), 그리고 erm 유전자와 같은 MLSB 내성의 분자적 기전이 자주 출제돼요. 또한, '클린다마이신 감수성이지만 에리스로마이신 내성일 때 추가로 어떤 검사를 해야 하는가'와 같은 임상 시나리오 문제도 빈출됩니다.

기출 변형 주의!: 단순히 'D-시험이 무엇인가'를 넘어, 'D-시험 결과 클린다마이신 억제대는 원형이지만 에리스로마이신 내성인 경우 클린다마이신을 어떻게 보고하는가'와 같은 함정형 문제나, 'S. aureus가 아닌 S. pneumoniae에서 D-시험 양성 시 보고 방법'을 묻는 문제로 변형될 수 있어요. CLSI M100 최신 지침의 균종별 해석 기준을 꼼꼼히 확인하세요.

## 임상 시나리오

검사실 실무 가이드
**검사실 시나리오 (Laboratory Scenario)**: "임상미생물검사실에서 혈액배양에서 분리된 황색포도알균(*Staphylococcus aureus*)의 항생제 감수성검사를 디스크 확산법으로 시행했어요. 결과를 보니 에리스로마이신(ERY)에는 내성(R), 클린다마이신(CLI)에는 감수성(S)으로 나왔어요. 임상병리사는 바로 결과를 보고해도 될까요?"

**검사 수행 및 결과 보고 전략 (Testing & Reporting)**: 절대 안 됩니다! 핵심! 에리스로마이신 내성·클린다마이신 감수성인 포도알균은 반드시 D-시험을 추가로 시행하여 유도성 MLSB 내성 여부를 확인해야 해요. CLSI 지침에 따르면, D-시험을 위해 ERY와 CLI 디스크를 15mm 간격으로 새 배지에 올려 재배양합니다. 배양 후 CLI 억제대가 ERY 쪽으로 편평한 D자 형태를 보이면 유도내성 양성이므로, 최종 보고서에는 클린다마이신을 '내성(R)'으로 수정하여 보고하고, "D-시험 양성으로 유도성 MLSB 내성이 확인되어 클린다마이신 내성으로 보고함"과 같은 주석(comment)을 추가해야 합니다. 만약 D-시험에서 억제대가 원형을 유지하면 음성이므로 클린다마이신을 '감수성(S)'으로 최종 보고해요.

**검체 안전 및 주의사항 (Precautions)**: D-시험 결과를 보고할 때는 반드시 담당 의사나 항생제 관리 프로그램(ASP) 담당자에게 유도내성의 임상적 의미를 명확히 전달해야 합니다. 클린다마이신을 감수성으로 잘못 보고하면 치료 실패로 이어질 수 있어 매우 위험해요. 유도성 MLSB 내성이 확인된 경우, 클린다마이신뿐 아니라 모든 Lincosamide계 항생제를 내성으로 간주해야 한다는 점도 중요합니다.

검사실 표준작업절차:
1. 디스크 확산법 1차 결과 확인: ERY 내성 & CLI 감수성(R-S 패턴) 확인
2. D-시험 수행: 새 MHA 배지에 ERY(15μg) 디스크와 CLI(2μg) 디스크를 edge-to-edge 거리 15mm로 배치
3. 35°C, 대기 조건에서 16~18시간 배양 (CO2 배양기 사용 금지 - 배지 pH 변화로 결과 오류 가능)
4. 결과 판독: CLI 억제대의 ERY 인접 부위가 편평한 D자 형태 → 양성 / 원형 유지 → 음성
5. 결과 보고: 양성 시 CLI '내성(R)'으로 수정 보고, 주석 추가

선배 임상병리사의 한마디: "항생제 감수성검사는 단순히 기계가 찍어주는 대로 보고하는 게 아니에요. 포도알균에서 ERY-R/CLI-S 패턴이 보이면 무조건 의심하고 D-시험을 세팅하는 게 진짜 프로 임상병리사의 감각이랍니다. 이 작은 D자 모양 하나를 놓치면 환자가 불필요한 항생제 부작용과 치료 실패를 겪을 수 있다는 책임감, 절대 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **D-시험(D-zone test)** — 에리스로마이신과 클린다마이신 디스크를 근접 배치하여 유도성 MLSB 내성 여부를 확인하는 디스크 확산법 기반의 검사입니다.
- **유도성 MLSB 내성(Inducible MLSB resistance)** — erm 유전자가 에리스로마이신 같은 유도제에 노출될 때만 활성화되어 Macrolide, Lincosamide, Streptogramin B 계열 항생제에 내성을 나타내는 표현형입니다.
- **erm 유전자(erythromycin ribosomal methylase gene)** — 23S rRNA를 메틸화하여 MLSB 계열 항생제의 리보솜 결합을 방해하는 효소를 코딩하는 유전자로, 주로 플라스미드나 트랜스포존에 위치합니다.
- **구성형 MLSB 내성(Constitutive MLSB resistance)** — erm 유전자가 유도제 없이도 항상 발현되어 MLSB 계열 모든 항생제에 내성을 나타내는 표현형입니다.
- **디스크 확산법(Disk diffusion method)** — 항생제가 함유된 디스크를 균이 도말된 배지에 올려 배양 후 억제대 크기로 감수성을 판정하는 항생제 감수성 검사법입니다.

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