# 관련 검사·소견은 'Extranodal marginal zone lymphoma of MALT'이다. 위 병변에서 감염치료가 중요한 이유는?

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> subject: 림프종·MDS

## 문제

관련 검사·소견은 'Extranodal marginal zone lymphoma of MALT'이다. 위 병변에서 감염치료가 중요한 이유는?

## 보기

1. ALK 재배열로 tyrosine kinase가 활성화된다.
2. 초기 일부 종양은 항원자극 제거 후 퇴행할 수 있다. **✔ 정답**
3. 형태와 면역표현형 및 분자유전 소견을 통합한다.
4. Neoplastic follicle의 germinal center에서 BCL2가 비정상적으로 발현된다.
5. B-cell이면서 CD5를 발현한다.

**정답: 2**

## 해설

보기 "초기 일부 종양은 항원자극 제거 후 퇴행할 수 있다"는 MALT 림프종의 가장 결정적인 생물학적 특성을 정확히 설명합니다. 실제로 H. pylori 제균 치료(H.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 점막연관림프조직의 결절외변연부B세포림프종(Extranodal Marginal Zone Lymphoma of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue, MALT Lymphoma)의 발생 기전과 치료 원칙을 묻고 있어요. MALT 림프종의 가장 흔한 원인은 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori)와 같은 특정 병원체의 만성 감염에 의한 지속적인 항원 자극(Antigenic Stimulation)입니다. 따라서 초기 단계에서는 감염원을 제거하는 항생제 치료만으로 종양이 완전히 퇴행(regression)할 수 있다는 점이 이 질환의 가장 중요한 특징이에요. 이는 종양 발생이 염증 반응에 의존적임을 의미하며, 다른 공격적인 림프종과 달리 감염 치료가 근본적인 항암 치료로 이어질 수 있는 독특한 예입니다.

핵심 개념 분석 (Key Concept)
MALT 림프종은 저등급(low-grade) B세포 림프종으로, 위장관에서 가장 흔하게 발생하며 위(Gastric) MALT 림프종의 약 90%에서 H. pylori 감염이 동반됩니다. 만성 염증 환경에서 림프구가 지속적으로 자극받아 클론성 증식(clonal proliferation)을 일으키는 것이 핵심 발병 기전이며, 이는 면역글로불린 중쇄(IgH) 유전자 재배열 검사로 클론성(clonality)을 확인할 수 있습니다.

정답 근거 (Answer Rationale)
핵심! ②번 보기 "초기 일부 종양은 항원자극 제거 후 퇴행할 수 있다"는 MALT 림프종의 가장 결정적인 생물학적 특성을 정확히 설명합니다. 실제로 H. pylori 제균 치료(H. pylori eradication therapy)는 국제적으로 위 MALT 림프종의 표준 1차 치료로 권고되며, 초기(I기) 환자의 약 60~80%에서 완전 관해(Complete Remission)를 기대할 수 있어요. 이 때문에 조직검사에서 MALT 림프종이 확인되면 반드시 H. pylori 감염 여부를 확인하고 제균 치료를 시작하는 것이 중요합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
혼동 주의! ①번: ALK 재배열은 역형성대세포림프종(Anaplastic Large Cell Lymphoma, ALCL)의 주요 유전적 특징입니다. MALT 림프종과는 관련이 없어요.
③번: 형태학, 면역표현형, 분자유전 소견을 통합하는 것은 모든 림프종 진단에 적용되는 일반적인 접근법이지만, MALT 림프종에서 '감염 치료가 중요한 이유'에 대한 직접적인 설명은 아니에요.
혼동 주의! ④번: Neoplastic follicle의 germinal center에서 BCL2 단백질이 과발현되는 것은 여포림프종(Follicular Lymphoma)의 특징적인 소견입니다. 이는 t(14;18) 전좌에 의한 것으로 MALT 림프종과는 감별해야 해요.
혼동 주의! ⑤번: B세포이면서 CD5를 발현하는 것은 만성림프구성백혈병/소림프구성림프종(CLL/SLL)이나 외투세포림프종(Mantle Cell Lymphoma)의 전형적인 면역표현형입니다. MALT 림프종은 CD5 음성(negative)이며, CD20 양성, CD43 +/-인 패턴을 보입니다.

연관 개념 정리 (Related Concepts)
위 림프종에서 반드시 감별해야 할 질환으로는 미만성큰B세포림프종(Diffuse Large B-Cell Lymphoma, DLBCL)이 있습니다. MALT 림프종이 오랜 기간 지속되면 고등급 림프종인 DLBCL로 형질전환(transformation)될 수 있으며, 이 경우 항생제 치료에 반응하지 않고 표준 항암화학요법이 필요하므로 감별 진단이 매우 중요합니다.

개념 정리
특징MALT 림프종여포림프종외투세포림프종주요 발생 부위위장관, 폐, 침샘 등 점막 조직림프절림프절, 위장관(용종증)주요 면역표현형CD20+, CD5-, CD10-, CD23-CD10+, BCL6+, BCL2+CD5+, CD23-, Cyclin D1+주요 유전자 이상t(11;18) API2-MALT1 등t(14;18) IgH-BCL2t(11;14) IgH-CCND1항원 연관성H. pylori, C. jejuni 등 감염없음없음

한눈에 비교!
핵심! '감염 치료'로 호전될 수 있는 림프종은 MALT 림프종이 유일합니다. 면역표현형 검사에서 CD5 양성 B세포 림프종(CLL/SLL, 외투세포림프종)과의 감별이 중요하며, MALT 림프종 진단 시에는 반드시 H. pylori 검사(조직 특수염색, 요소호기검사, 대변항원검사 등)를 시행해야 합니다.

핵심 검사 포인트
내시경 생검 조직을 이용한 면역조직화학염색(Immunohistochemistry, IHC)에서 CD20 양성, CD5 음성, Cyclin D1 음성인 저등급 B세포 림프종 소견이 관찰될 경우 MALT 림프종을 강력히 의심하고 H. pylori 특수염색(Warthin-Starry silver stain 등) 또는 PCR 검사를 추가로 시행하여 감염 여부를 반드시 보고해야 합니다.

암기 팁
"MALT는 Milk(항원)를 먹고 자라는 아기 같다!" MALT 림프종은 만성 항원 자극(Milk)이 사라지면(제균 치료) 종양이 퇴행하는 특징을 가지고 있어요. 또한, 외투세포림프종(MCL)의 'C'는 CD5와 Cyclin D1의 'C'로 기억해 보세요.

국시 빈출 포인트
림프종 분류 문제에서 MALT 림프종의 호발 부위(위장관), 관련 감염원(H. pylori), 그리고 CD5 음성/BCL2 음성이라는 면역표현형이 자주 출제됩니다. 여포림프종(BCL2 과발현) 및 외투세포림프종(CD5+, Cyclin D1+)과의 감별 포인트를 표로 정리하여 반드시 숙지해야 합니다.

기출 변형 주의!
단순히 MALT 림프종의 특징을 묻는 문제에서 나아가, "위 내시경 생검 결과 저등급 B세포 림프종이 확인되고 면역염색에서 CD20 양성, CD5 음성, Cyclin D1 음성이다. 다음 단계로 시행해야 할 검사는?"과 같은 검사실 검사 순서 문제로 변형될 수 있어요. 이 경우 H. pylori 감염 확인 검사가 정답이 됩니다.

## 임상 시나리오

검사실 실무 가이드
**검사실 시나리오 (Laboratory Scenario)**
소화기내과에서 상부위장관 내시경을 통해 위 전정부(Gastric antrum)에서 채취한 생검 조직이 병리검사실로 접수되었습니다. 진단검사의학과 전문의는 H&E 염색 슬라이드를 판독한 결과, 림프상피병변(Lymphoepithelial lesion)을 동반한 작은 크기의 림프구 침윤을 관찰하고 MALT 림프종을 의심하는 상황입니다. 의뢰된 IHC 염색 결과 CD20에 강한 양성 반응을 보였으나, CD5, CD10, Cyclin D1에는 모두 음성으로 확인되었어요. 이제 임상병리사는 *H. pylori* 감염 여부를 확인하기 위해 어떤 특수염색이나 추가 검사를 준비해야 할까요?

**검사 수행 및 결과 보고 전략 (Testing & Reporting)**
1. **검사 전 단계**: 의뢰서에서 'MALT lymphoma, r/o H. pylori' 주문을 확인하고, 검체가 충분한 양인지, 포르말린 고정(formalin fixation)이 적절히 이루어졌는지 육안으로 검증합니다.
2. **검사 수행**: *H. pylori* 검출을 위해 Warthin-Starry silver stain이나 Giemsa stain 같은 특수염색을 시행합니다. 최근에는 면역조직화학염색으로 항-*H. pylori* 항체를 이용한 검출법도 높은 민감도로 많이 사용되고 있어요. 만약 조직 검사에서 균이 검출되지 않더라도, 환자의 요소호기검사(UBT)나 대변항원검사 결과를 함께 확인하는 것이 중요합니다.
3. **결과 검증 및 보고**: 염색된 슬라이드에서 나선형(Spiral-shaped) 세균이 점액층이나 상피세포 표면에서 관찰되면 양성으로 보고합니다. 병리보고서에 *H. pylori* 양성 여부가 기재되면 임상의는 이를 근거로 양성자펌프억제제(PPI) 기반의 제균 치료를 즉시 시작할 수 있어요. 핵심! MALT 림프종 진단 시 *H. pylori* 감염 상태 보고는 선택이 아닌 필수 진단 요소입니다.

**검체 안전 및 주의사항 (Precautions)**
*H. pylori* 양성 조직 검체라도 일반적인 병리검사실 폐기물 관리 규정(의료폐기물 전용 용기 사용)을 철저히 준수하면 됩니다. 특수염색 시 과염색(overstaining)으로 인해 위음성/위양성이 발생할 수 있으므로, 반드시 양성 대조군(Positive control) 슬라이드를 함께 염색하여 정도관리(Quality Control)를 확인해야 합니다.

검사실 표준작업절차

| 검사 단계 | 체크리스트 |
| --- | --- |
| 검체 접수 | 검체 용기, 환자 정보 일치, 생검 조직 개수 확인 |
| H&E 염색 판독 | 저등급 B세포 림프종 소견, 림프상피병변 유무 |
| IHC 확인 | CD20+/CD5-/Cyclin D1- 패턴 확인 (MCL 배제) |
| H. pylori 검출 | Warthin-Starry 염색 또는 IHC 염색 시행, 양성 대조군 확인 |
| 결과 보고 | 최종 진단과 함께 H. pylori 감염 여부 및 염증 정도 보고 |

선배 임상병리사의 한마디
"MALT 림프종만큼 진단검사의학과와 병리과의 유기적인 협력이 빛을 발하는 질환도 드물어요. 단순히 림프종이라는 진단명을 붙이는 데서 끝나는 것이 아니라, '이 환자의 림프종이 박테리아 감염에 의해 생긴 것인가?'를 확인해 줌으로써 환자가 항암 치료 대신 항생제만으로 완치될 기회를 제공하는 것이죠. 면역염색의 CD5 음성 결과 하나가 환자의 치료 방향을 완전히 바꿀 수 있다는 사명감을 가지고 슬라이드를 관찰하세요!"

## 핵심 개념

- **MALT 림프종 (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma)** — 점막 관련 림프조직에서 발생하는 저등급 B세포 림프종으로, 주로 위장관에 발생하며 만성 감염(H. pylori)이나 자가면역질환과 연관되어 발생합니다. 항원 자극이 제거되면 초기 병변은 완전히 퇴행할 수 있는 독특한 특성을 가집니다.
- **헬리코박터 파일로리 (Helicobacter pylori)** — 위 점막에 감염되어 만성 위염, 소화성 궤양, 위암 및 위 MALT 림프종을 유발하는 그람음성 나선형 세균입니다. 요소분해효소(urease)를 생성하여 위산에서 생존하며, MALT 림프종의 경우 제균 치료가 1차 표준 치료입니다.
- **여포림프종 (Follicular Lymphoma)** — B세포의 germinal center에서 기원하는 저등급 림프종으로, 특징적인 t(14;18)(q32;q21) 염색체 전좌로 인해 BCL2 단백질이 과발현됩니다. 면역표현형상 CD10, BCL6, BCL2에 양성이며, MALT 림프종과는 달리 감염과의 연관성은 없습니다.
- **외투세포림프종 (Mantle Cell Lymphoma)** — 특징적인 t(11;14)(q13;q32) 전좌로 인해 Cyclin D1 단백질이 과발현되는 공격적인 B세포 림프종입니다. 면역표현형 검사에서 CD5 양성, CD23 음성, Cyclin D1 양성 소견을 보이며, 이는 MALT 림프종과의 중요한 감별 포인트입니다.
- **면역조직화학염색 (Immunohistochemistry, IHC)** — 조직 절편에서 특정 항원에 대한 항체를 이용하여 항원-항체 반응을 가시화하는 염색법입니다. 림프종 진단에서 CD20, CD3, CD5, Cyclin D1, BCL2 등의 발현 여부를 확인하여 아형을 분류하고 감별 진단하는 데 필수적인 검사입니다.

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