# 관련 검사·소견은 'Diffuse large B-cell lymphoma'이다. 진단에 필요한 접근은?

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> subject: 림프종·MDS

## 문제

관련 검사·소견은 'Diffuse large B-cell lymphoma'이다. 진단에 필요한 접근은?

## 보기

1. CD30과 CD15 양성, PAX5 약양성이다.
2. B-cell이면서 CD5를 발현한다.
3. 형태와 면역표현형 및 분자유전 소견을 통합한다. **✔ 정답**
4. ALK 재배열로 tyrosine kinase가 활성화된다.
5. Neoplastic follicle의 germinal center에서 BCL2가 비정상적으로 발현된다.

**정답: 3**

## 해설

형태와 면역표현형 및 분자유전 소견을 통합한다. DLBCL은 WHO 분류에 따라 형태학적, 면역표현형적, 분자유전학적 소견을 통합하여 진단하는 것이 원칙입니다. 특히 DLBCL은 유전자 발현 프로파일(Gene Expression Profiling, GEP)이나 Hans 알고리즘 같은 IHC 기반 알고리즘을 통해 GCB와 non-GCB(ABC) 아형으로 분류되며, 이는 환자의 예후 및 표적 치료 전략과 직결됩니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 미만성 큰B세포림프종(Diffuse Large B-cell Lymphoma, DLBCL)의 진단 접근법을 묻고 있어요. DLBCL은 가장 흔한 비호지킨림프종(Non-Hodgkin Lymphoma, NHL)의 한 유형으로, 형태학적 소견뿐만 아니라 면역표현형(Immunophenotype)과 분자유전학적 소견(Molecular Genetic Features)을 모두 통합하여 진단하고 분류해야 하는 대표적인 질환입니다.

핵심 개념 분석 (Key Concept): DLBCL은 형태학적으로는 미만성으로 침윤하는 큰 B세포가 특징이지만, 단순히 현미경 소견만으로는 다른 공격성 B세포림프종(예: 버킷림프종)이나 고등급 B세포림프종과의 감별이 어려울 수 있어요. 따라서 면역조직화학염색(Immunohistochemistry, IHC)을 통한 세포 계열 확인(B세포 표지자: CD20, CD79a, PAX5 양성) 및 아형 분류(배중심 B세포 유사형[GCB] vs 활성화 B세포 유사형[ABC]), 그리고 MYC, BCL2, BCL6 유전자 재배열 같은 분자유전 검사 결과를 종합하여 최종 진단을 내리는 것이 표준 접근법입니다.

정답 근거 (Answer Rationale): DLBCL은 WHO 분류에 따라 형태학적, 면역표현형적, 분자유전학적 소견을 통합하여 진단하는 것이 원칙입니다. 특히 DLBCL은 유전자 발현 프로파일(Gene Expression Profiling, GEP)이나 Hans 알고리즘 같은 IHC 기반 알고리즘을 통해 GCB와 non-GCB(ABC) 아형으로 분류되며, 이는 환자의 예후 및 표적 치료 전략과 직결됩니다. 따라서 ③번 '형태와 면역표현형 및 분자유전 소견을 통합한다'가 가장 적절한 접근입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
①번: CD30과 CD15 양성, PAX5 약양성은 혼동 주의! 호지킨림프종(Hodgkin Lymphoma), 특히 고전적 호지킨림프종(Classical Hodgkin Lymphoma, CHL)의 면역표현형입니다. CHL의 리드-스턴버그 세포(Reed-Sternberg cell)는 CD30, CD15 양성이며 PAX5는 약양성(dim positive)을 보입니다. DLBCL에서는 CD20이 강양성이며 PAX5도 강하게 발현됩니다.
②번: B세포이면서 CD5를 발현하는 것은 만성림프구성백혈병/소림프구성림프종(Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma, CLL/SLL)이나 외투세포림프종(Mantle Cell Lymphoma, MCL)의 전형적인 소견입니다. 대부분의 DLBCL은 CD5 음성입니다.
④번: ALK(Anaplastic Lymphoma Kinase) 재배열로 인한 티로신 카이네이즈 활성화는 역형성대세포림프종(Anaplastic Large Cell Lymphoma, ALCL)의 특징적인 분자유전학적 소견입니다. ALCL은 T세포 기원 림프종으로, B세포 기원인 DLBCL과는 전혀 다른 질환입니다.
⑤번: 종양성 여포의 배중심(Germinal Center)에서 BCL2가 비정상적으로 발현되는 것은 혼동 주의! 여포림프종(Follicular Lymphoma, FL)의 특징입니다. t(14;18)(q32;q21)로 인한 BCL2 유전자 과발현은 FL의 진단적 표지자입니다. DLBCL은 미만성 침윤을 보이며 여포 구조를 형성하지 않습니다.

연관 개념 정리 (Related Concepts): DLBCL은 CD20 양성이므로 표적 치료제인 리툭시맙(Rituximab)을 포함한 항암화학요법(R-CHOP)을 사용합니다. 이중 발현 림프종(Double Expressor Lymphoma, DEL)이나 이중 적중 림프종(Double Hit Lymphoma, DHL)과 같은 고위험군 아형을 감별하는 것도 매우 중요하며, 이는 FISH 검사를 통해 MYC 및 BCL2/BCL6 재배열을 확인하여 진단합니다.

개념 정리
DLBCL 진단은 단순한 형태학적 관찰을 넘어선 통합적 접근이 필수예요. IHC로 CD20, CD3 같은 기본 림프구 표지자를 확인하고, MUM1, BCL6, CD10 등의 표지자를 이용해 Hans 알고리즘으로 GCB/ABC 아형을 분류합니다. 이후 필요시 FISH로 MYC, BCL2, BCL6 유전자 재배열을 확인하여 DHL을 감별하는 것이 중요합니다.

한눈에 비교!
항목미만성 큰B세포림프종(DLBCL)호지킨림프종(CHL)여포림프종(FL)주요 면역표현형CD20, CD79a, PAX5 (강양성) / CD5 음성CD30, CD15 양성 / PAX5 약양성CD10, BCL6, BCL2 양성핵심 분자 소견MYC, BCL2, BCL6 재배열 가능일반적으로 없음t(14;18) - IGH/BCL2형태학적 특징미만성 침윤, 큰 세포리드-스턴버그 세포여포 구조 형성

핵심 검사 포인트
DLBCL 진단을 위한 조직 검체는 핵심! 절제 생검(Excisional biopsy)이 가장 이상적이며, 바늘 생검(Needle biopsy)은 조직 구조 평가가 어려워 진단 정확도가 떨어질 수 있어요. 검사 전 단계에서 조직이 충분히 확보되었는지, 심하게 눌리거나(crush artifact) 괴사된 부위는 없는지 반드시 확인해야 합니다.

암기 팁
"거대 B세포 진단 3종 세트, 형태-면역-분자 다 모아 통합!"
호지킨은 "30/15", ALCL은 "ALK", 여포는 "BCL2 퐁당"으로 기억하세요.

국시 빈출 포인트
각 림프종의 면역표현형과 특징적인 유전자 이상(t(14;18), ALK, MYC 재배열 등)을 바꿔서 출제하는 패턴이 매우 빈번합니다. 'CD5+ B세포 림프종' 하면 CLL/SLL과 MCL이 동시에 떠올라야 하며, Cyclin D1 면역염색이나 t(11;14) FISH 검사로 감별을 시행한다는 점까지 연결지어 공부하세요.

기출 변형 주의!
"큰B세포 형태의 공격성 림프종 환자에서 FISH 결과 MYC과 BCL2 재배열이 동시에 확인되었다. 어떤 아형에 해당하는가?"와 같이 DLBCL 내에서도 특수한 고위험군을 식별할 수 있는지 분자병리학적 지식을 묻는 문제로 변형될 수 있어요.

## 임상 시나리오

검사실 실무 가이드
**검사실 시나리오 (Laboratory Scenario)**: 림프절이 크게 부어 내원한 환자에게서 시행한 절제 생검 조직이 병리과로 접수되었습니다. 절단면에서 전반적으로 회백색의 균질한 종양 조직이 관찰되며, 광학현미경으로 관찰하니 정상 림프절 구조는 완전히 소실되고 크고 둥근 핵을 가진 비정형 세포들이 미만성으로 증식하고 있습니다. 임상병리사는 DLBCL을 의심하고 있습니다.

**검사 수행 및 결과 보고 전략 (Testing & Reporting)**: 우선 파라핀 블록을 제작한 후, IHC 염색을 위한 대표 절편을 선택합니다. 기본 림프종 패널(Lymphoma Panel): CD20, CD3, PAX5, CD30, MUM1, BCL2, BCL6, CD10, Ki-67을 시행합니다. 결과가 CD20 강양성, CD3 음성, PAX5 양성으로 B세포 기원임을 확인하고, Ki-67 지수가 80%로 매우 높음을 보고합니다. 추가적으로 한스 분류를 위해 CD10, BCL6, MUM1 발현을 평가하고, 필요시 *MYC*, *BCL2* FISH 검사를 의뢰하여 고등급 B세포 림프종(HGBL) 여부를 배제해야 합니다. 결과는 "미만성 큰B세포림프종, 배중심 B세포 유사형(DLBCL, GCB subtype)"으로 종합 판독하여 보고합니다.

**검체 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 림프종 진단을 위한 조직 검체는 포르말린 고정 시간이 매우 중요합니다. 너무 오래 고정하면 핵산이 분해되어 FISH 검사가 실패할 수 있으므로 적절한 고정 시간(6~24시간)을 준수해야 합니다. 모든 환자 검체는 감염성으로 간주하고 표준주의(Standard Precautions)를 철저히 지킵니다.

검사실 표준작업절차
1. 충분한 조직 확보 및 적절한 고정 여부 확인
2. 파라핀 블록 제작 후 헤마톡실린-에오신(H&E) 염색을 통한 형태학적 평가
3. CD20, CD3, Ki-67 등 필수 IHC 염색 시행 및 판독 (정/음성 대조군 포함 정도관리)
4. 진단 알고리즘에 따른 추가 IHC 및 FISH 검사 시행
5. 모든 결과를 통합하여 WHO 분류 기준에 따른 최종 병리 진단 보고서 작성

선배 임상병리사의 한마디
"림프종 진단은 현미경, 면역, 분자유전이라는 세 가지 퍼즐 조각을 정확히 맞추는 작업이에요. 단순히 염색만 하는 것이 아니라, 검사 결과가 환자에게 어떤 의미인지, 어떤 치료로 연결되는지까지 생각하는 임상병리사가 되세요. 특히 DLBCL은 'CD20 양성'이라는 결과 하나가 리툭시맙이라는 표적 치료제 사용을 결정짓는 핵심 열쇠가 된답니다!"

## 핵심 개념

- **미만성 큰B세포림프종(Diffuse Large B-cell Lymphoma)** — 가장 흔한 비호지킨림프종으로, 미만성으로 침윤하는 큰 B세포의 형태를 보이며 면역표현형 및 분자유전 검사를 통한 통합적 진단이 필수적이다.
- **면역조직화학염색** — 항원-항체 반응을 이용하여 조직 절편 내 특정 단백질(항원)의 발현 여부와 위치를 확인하는 검사법으로, 종양의 기원과 아형을 분류하는 데 필수적이다.
- **호지킨림프종(Hodgkin Lymphoma)** — 리드-스턴버그 세포가 특징인 림프종으로, CD30, CD15 양성, PAX5 약양성의 면역표현형을 보인다.
- **이중 적중 림프종(Double Hit Lymphoma)** — FISH 검사상 MYC 유전자와 BCL2 또는 BCL6 유전자 재배열을 동시에 가지는 고등급 B세포 림프종으로, 예후가 매우 불량하며 집중 치료가 필요하다.
- **한스 알고리즘(Hans Algorithm)** — CD10, BCL6, MUM1 등 세 가지 IHC 표지자를 이용하여 DLBCL을 예후가 다른 배중심 B세포 유사형(GCB)과 활성화 B세포 유사형(non-GCB/ABC)으로 분류하는 방법이다.

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