# 성숙단계가 다양한 과립구 증가와 BCR::ABL1 융합이 특징인 질환은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=479039  
> language: ko  
> subject: 백혈병

## 문제

성숙단계가 다양한 과립구 증가와 BCR::ABL1 융합이 특징인 질환은?

## 보기

1. Hairy cell leukemia
2. Chronic lymphocytic leukemia
3. Primary myelofibrosis
4. Chronic myelomonocytic leukemia
5. Chronic myeloid leukemia **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

정답은 Chronic myeloid leukemia이다. 만성골수성백혈병(CML)은 조혈모세포 단계에서 발생한 t(9;22)(q34;q11.2) 전좌로 인해 BCR::ABL1 융합 유전자가 생성되고, 이로 인해 티로신키나제(Tyrosine Kinase)의 지속적인 활성화가 일어나 비정상적인 골수구계 세포의 증식이 유발됩니다. 말초혈액도말 검사에서는 성숙한 호중구뿐 아니라 골수구(Myelocyte), 후골수구(Metamyelocyte) 등 다양한 분화 단계의 과립구가 현저히 증가하는 소견이 관찰되며, 호염기구(Basophil) 증가도 흔히 동반됩니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 골수증식종양(Myeloproliferative Neoplasm, MPN)의 대표적인 질환인 만성골수성백혈병(Chronic Myeloid Leukemia, CML)의 특징적인 검사 소견을 묻고 있어요. 핵심! 말초혈액에서 다양한 성숙 단계의 과립구(골수구, 후골수구, 띠호중구, 분엽호중구)가 증가하는 골수구계 좌방이동(Myeloid Left Shift) 소견과, 분자유전학 검사에서 필라델피아염색체(Philadelphia Chromosome, t(9;22))로 인한 BCR::ABL1 융합 유전자(BCR::ABL1 Fusion Gene)가 검출된다면 CML로 확진할 수 있어요. 다른 질환들도 백혈구 증가증을 보일 수 있지만, BCR::ABL1 융합 유전자가 확인되는 것은 CML의 가장 특이적인 소견입니다.

정답 근거 (Answer Rationale)
핵심! 만성골수성백혈병(CML)은 조혈모세포 단계에서 발생한 t(9;22)(q34;q11.2) 전좌로 인해 BCR::ABL1 융합 유전자가 생성되고, 이로 인해 티로신키나제(Tyrosine Kinase)의 지속적인 활성화가 일어나 비정상적인 골수구계 세포의 증식이 유발됩니다. 말초혈액도말 검사에서는 성숙한 호중구뿐 아니라 골수구(Myelocyte), 후골수구(Metamyelocyte) 등 다양한 분화 단계의 과립구가 현저히 증가하는 소견이 관찰되며, 호염기구(Basophil) 증가도 흔히 동반됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
① Hairy cell leukemia (유모세포백혈병): 혼동 주의! 성숙 B세포 종양으로, 말초혈액이나 골수에서 섬모 돌기를 가진 털모양 림프구가 관찰됩니다. 골수섬유화로 인해 골수 흡인이 잘 안 되는(dry tap) 경우가 많고, BCR::ABL1 융합은 음성이며, 대부분 BRAF V600E 변이가 특징입니다.
② Chronic lymphocytic leukemia (만성림프구성백혈병): 혼동 주의! 성숙 B세포(주로 CD5+, CD23+)의 클론성 증식 질환입니다. 말초혈액에서 주로 성숙한 소림프구가 절대적으로 증가하며, 도말 표본에서 파괴되기 쉬운 Gumprecht 그림자 세포(smudge cell)가 자주 보입니다. 과립구 계열 세포의 증가는 뚜렷하지 않고, BCR::ABL1과는 관련이 없습니다.
③ Primary myelofibrosis (일차골수섬유증): 혼동 주의! 골수 내 섬유모세포의 비정상적 증식으로 섬유화가 진행되는 MPN입니다. 말초혈액에서 눈물방울적혈구(Teardrop cell, Dacrocyte)와 적백혈모구증(Leukoerythroblastosis, 말초혈액에 유핵적혈구 및 미성숙 과립구 출현)이 특징입니다. BCR::ABL1은 음성이며, JAK2, CALR, MPL 변이가 주된 원인입니다.
④ Chronic myelomonocytic leukemia (만성골수단구성백혈병): 혼동 주의! 골수형성이상과 골수증식의 특징을 모두 가지는 중복 증후군입니다. 말초혈액에서 단구(Monocyte)의 지속적인 증가(1x10^9/L 이상)가 가장 큰 특징이며, 과립구도 증가할 수 있지만 BCR::ABL1은 음성입니다.

연관 개념 정리 (Related Concepts)
핵심! CML의 진단 흐름은 1) 말초혈액도말검사에서 다양한 성숙단계의 과립구 증가 및 호염기구 증가 확인 → 2) 골수검사에서 세포충실도 증가 및 골수구계 증식 확인 → 3) 세포유전학/분자유전학 검사로 필라델피아염색체(Ph chromosome) 및 BCR::ABL1 융합 유전자 확인으로 이루어집니다. 치료는 티로신키나제억제제(Tyrosine Kinase Inhibitor, TKI; 예: Imatinib)를 사용하며, 치료 반응 평가를 위해 정량적 역전사중합효소연쇄반응(quantitative RT-PCR)으로 BCR::ABL1 유전자의 분자생물학적 관해를 모니터링해야 합니다.

개념 정리
만성골수성백혈병(CML)은 골수증식종양(MPN)의 대표 질환입니다. BCR::ABL1 융합 유전자로 인한 지속적인 티로신키나제 신호 전달이 병의 핵심 기전입니다. 말초혈액에서 다양한 단계의 과립구(호중구, 골수구, 후골수구, 띠호중구)와 호염기구 증가가 관찰되며, 호중구 알칼리성인산화효소(Neutrophil Alkaline Phosphatase, NAP) 점수는 감소하는 특징을 보입니다. 확진은 골수검사와 세포유전학/분자유전학 검사로 필라델피아염색체 또는 BCR::ABL1 융합 유전자를 증명하는 것입니다.

한눈에 비교!
특징만성골수성백혈병 (CML)일차골수섬유증 (PMF)만성림프구성백혈병 (CLL)주요 증식 세포다양한 단계의 과립구거핵구, 섬유모세포성숙 소림프구말초혈액 특징과립구 좌방이동, 호염기구 증가눈물방울적혈구, 적백혈모구증Smudge cell, 성숙 림프구 증가핵심 유전자 변이BCR::ABL1JAK2, CALR, MPL13q14 결실, Trisomy 12NAP 점수감소 (낮음)증가 (높음)정상 또는 증가

핵심 검사 포인트
CML 진단 시, 말초혈액에서 BCR::ABL1 정성/정량 검사는 EDTA 항응고 처리된 혈액으로도 가능하지만, 확진을 위한 골수검체는 반드시 무균적 채취 후 세포유전학 검사를 위해 헤파린 처리된 용기에, 분자유전학 검사를 위해 EDTA 용기에 담아 신속히 검사실로 운반해야 합니다. 검체가 지연되면 세포 생존율이 떨어져 염색체 핵형분석(Karyotyping)에 실패할 수 있어요.

암기 팁
CML은 "Chronic(만성) Myeloid(골수성) Leukemia(백혈병)"의 약자입니다. "만성적(Chronic)으로 골수계(Myeloid) 세포가 암처럼 증식한다"고 생각하면 쉽습니다. BCR::ABL1은 "B(C)R이 에이블(ABL) 원(1)을 부순다"는 식으로 발음처럼 외우거나, Ph(필라델피아) 염색체 = t(9;22)는 "9와 22를 합쳐라!" 라고 연상하면 쉽게 외워집니다. 그리고 CML은 LAP(NAP) 점수가 '낮다'는 점, 다른 MPN과 반대임을 꼭 기억하세요.

국시 빈출 포인트
임상병리사 국가고시에서 CML은 혈액학, 분자진단학에서 매우 중요한 High Yield 주제입니다. 말초혈액도말 검사에서의 다양한 과립구 분화 단계 세포 사진과 BCR::ABL1 융합 유전자를 연관 짓는 문제, NAP 점수 감소를 묻는 문제, 필라델피아염색체의 핵형 표기법 [t(9;22)(q34;q11.2)]을 묻는 문제 등이 빈출됩니다.

기출 변형 주의!
단순히 "BCR::ABL1은 어느 질환인가?"가 아니라, "말초혈액에서 호염기구가 증가하고 골수구, 후골수구 등 다양한 과립구가 관찰되었다. 호중구 알칼리성인산화효소(NAP) 점수가 감소한 경우 우선적으로 의심할 질환과 진단을 위한 필수 검사는?" 과 같은 복합 사례형 문제로 출제될 수 있습니다. CML로 진단된 환자에서 표적 치료제인 Imatinib 사용 후 BCR::ABL1 유전자의 정량적 변화를 평가하는 문제에도 대비해야 합니다.

## 임상 시나리오

검사실 실무 가이드
**검사실 시나리오 (Laboratory Scenario)**
45세 남성 환자가 최근 2개월간의 피로감과 좌상복부 불편감을 호소하며 내원했습니다. 신체검사에서 비장비대(Splenomegaly)가 촉진되었고, 말초혈액 자동혈구분석기 결과 백혈구 수치가 180,000/μL로 극도로 높았습니다. 말초혈액도말 검사 결과, 다양한 성숙 단계의 과립구(골수구, 후골수구, 띠호중구)와 호염기구, 호산구가 현저히 증가되어 있었고, 소수의 모세포(Blast)도 관찰되었습니다. 임상병리사는 즉시 호중구 알칼리성인산화효소(NAP) 염색을 실시하여 점수가 낮은 것을 확인한 후, 담당 의사에게 만성골수성백혈병(CML)이 강력히 의심된다고 알렸습니다.

**검사 수행 및 결과 보고 전략 (Testing & Reporting)**
CML 진단이 의심되는 검체에서는 다음과 같은 순서로 검사를 진행합니다.
1. **말초혈액도말 검사(Peripheral Blood Smear)**: 자동혈구분석기 결과만으로는 다양한 과립구 분화 단계의 세포와 호염기구 증가를 정확히 구별할 수 없으므로, 반드시 도말표본을 제작하여 숙련된 임상병리사가 백혈구 백분율을 수기로 감별 계산하고, 골수구계 좌방이동 및 모세포 비율을 보고해야 합니다.
2. **NAP 염색(NAP Stain) 및 점수 산출**: 검사 결과 호중구에서 NAP 활성도가 감소하거나 소실된 것이 확인되면, 백혈구증가증을 보이는 다른 질환(예: 감염, 일차골수섬유증)과 CML을 감별하는 데 중요한 근거가 됩니다.
3. **확진 검사: 세포유전학 및 분자유전학 검사**: 의사는 골수검체를 채취합니다. 임상병리사는 채취된 골수 검체가 세포유전학 검사(핵형 분석)를 위해 헤파린 용기에, 분자유전학 검사(RT-PCR)를 위해 EDTA 용기에 적절히 담겼는지 확인합니다. 필라델피아염색체 또는 BCR::ABL1 융합 유전자가 확인되면 CML로 확진됩니다.
핵심! 초기 진단 시 골수 검체에서 모세포 비율이 20% 미만인 만성기(CML-CP)인지, 20% 이상인 급성기(CML-AP/BP)인지 보고하는 것은 치료 방침 결정에 매우 중요합니다. 위험치(Critical Value)에 해당하는 극도로 높은 백혈구 수치(>100,000/μL)와 모세포 증가 소견은 즉시 의사에게 구두로 보고하고 기록을 남겨야 합니다.

**검체 안전 및 주의사항 (Precautions)**
백혈병 환자의 혈액 및 골수 검체는 잠재적 감염성이 높은 검체로 간주하고 표준주의(Standard Precaution)를 철저히 준수하여 취급해야 합니다. 특히 골수 흡인 검체는 검체량이 적고 쉽게 응고될 수 있으므로, 채취 즉시 항응고제가 들어 있는 용기에 잘 혼합하여 응고를 방지해야 검사 실패를 막을 수 있습니다. 세포유전학 검사를 위한 검체는 검사실 도착 즉시 세포 배양을 시작해야 하므로, 검체 수송 및 접수 과정이 지연되지 않도록 특별히 관리해야 합니다.

검사실 표준작업절차
CML 진단 검사 패널 체크리스트
- [ ] EDTA 말초혈액 검체로 일반혈액검사(CBC) 및 백혈구 감별계산 시행
- [ ] 말초혈액도말 표본 제작 후 Wright 염색하여 세포 형태 상세 보고 (호염기구, 모세포 비율 포함)
- [ ] NAP 염색 실시 후 100개의 호중구에서 0~4+ 등급으로 점수 산출하여 보고 (CML 의심 시 낮은 점수 확인)
- [ ] 골수 검체 접수 시 검체 상태(응고 여부, 용기 적절성) 확인 및 접수 시간 기록
- [ ] 골수흡인/생검 검체로 Wright-Giemsa 염색 및 철염색(Iron stain) 등 특수염색 시행
- [ ] 분자유전학검사실로 BCR::ABL1 정성/정량 PCR 검사 의뢰 및 염색체검사실로 핵형분석 의뢰

선배 임상병리사의 한마디
"혈액은 몸 상태를 비추는 거울과 같아요. 특히 CML처럼 만성 경과를 보이는 백혈병은 말초혈액도말 검사에서 거의 전형적인 모습을 보여주기 때문에, 자동화 기기 결과에만 의존하지 말고 꼭 직접 현미경을 보며 세포 하나하나를 관찰하는 습관을 들이세요. 경험이 쌓일수록 다양한 과립구와 모세포를 감별하는 눈이 생기고, 그게 바로 진단을 앞당기는 임상병리사의 핵심 역량이랍니다!"

## 핵심 개념

- **만성골수성백혈병(Chronic Myeloid Leukemia, CML)** — 골수증식종양(MPN)의 대표 질환으로, 조혈모세포의 BCR::ABL1 융합 유전자로 인해 골수구계 세포가 통제되지 않고 증식하는 질환입니다. 말초혈액에서 다양한 성숙 단계의 과립구가 증가하는 것이 특징입니다.
- **필라델피아염색체(Philadelphia Chromosome, Ph chromosome)** — 만성골수성백혈병(CML)의 원인이 되는 비정상 염색체로, 9번 염색체와 22번 염색체 사이의 상호 전좌(t(9;22)(q34;q11.2))에 의해 생성됩니다. 이로 인해 BCR::ABL1 융합 유전자가 형성됩니다.
- **BCR::ABL1 융합 유전자(BCR::ABL1 Fusion Gene)** — 필라델피아염색체 생성 결과로 만들어지는 비정상 유전자로, 강력한 티로신키나제 활성을 가진 단백질을 생산하여 세포의 무제한 증식을 유도합니다. CML 진단의 결정적 표지자입니다.
- **호중구 알칼리성인산화효소(Neutrophil Alkaline Phosphatase, NAP)** — 성숙 호중구의 과립에 존재하는 효소입니다. CML에서는 그 활성도가 현저히 감소하는 특징을 보이며, 이는 다른 골수증식종양이나 감염성 백혈구증가증(NAP 점수 증가)과의 중요한 감별 지표입니다.
- **백혈구증가증과 좌방이동(Leukocytosis with Left Shift)** — 백혈구 수가 증가하고 미성숙 호중구(골수구, 후골수구, 띠호중구)의 비율이 높아지는 현상입니다. CML의 말초혈액에서는 매우 다양한 분화 단계의 골수구계 세포들이 증가하는 전형적인 '좌방이동' 소견을 보입니다.

## 같은 주제 문제

- [CD19, CD79a와 흔히 CD10을 발현하는 소아 급성백혈병은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=479035)
- [지속적 absolute monocytosis와 dysplasia 및 myeloproliferation이 함께 나타나는 질환은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=479036)
- [골수에서 blast가 크게 증가하고 정상 조혈이 억제된 상태는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=479037)
- [세포질 또는 표면 CD3를 발현하고 종격동 종괴가 흔한 질환은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=479038)
- [관련 검사·소견은 'Acute megakaryoblastic leukemia'이다. 골수흡인이 어려울 수 있는 이유는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=479040)
- [다음 두 단서를 통합하여 두 번째 질문에 답하시오. 지속적인 eosinophilia와 특정 tyrosine kinase 유전자 재배열이 연관될 수 있는 종양은? …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=479041)
- [TdT 양성 lymphoblast가 증식하는 급성백혈병은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=479042)
- [다음 두 단서를 통합하여 두 번째 질문에 답하시오. 골수섬유화, dacrocyte와 leukoerythroblastosis가 특징인 종양은? 말초혈액에 유핵적혈구…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=479043)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._