# 55세 남성이 3일 전부터 감기 증상이 있었고, 오늘 갑자기 호흡곤란이 심해져 119를 불렀다. 환자는 숨을 내쉴 때 길게 '휘~' 하는 소리가 들리고, 말을 길게 잇지 못한다. 보조호흡근을 사용하며, 산소포화도는 90%이다. 이 환자에게 가장 우선적으로 적용할 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=476172  
> language: ko  
> subject: 내과 응급

## 문제

55세 남성이 3일 전부터 감기 증상이 있었고, 오늘 갑자기 호흡곤란이 심해져 119를 불렀다. 환자는 숨을 내쉴 때 길게 '휘~' 하는 소리가 들리고, 말을 길게 잇지 못한다. 보조호흡근을 사용하며, 산소포화도는 90%이다. 이 환자에게 가장 우선적으로 적용할 처치는?

## 보기

1. 분무식 기관지 확장제를 투여한다 **✔ 정답**
2. 고용량 스테로이드를 정맥 주사한다
3. 기관 내 삽관을 준비한다
4. 흉부 물리 요법을 시행한다
5. 백밸브마스크(BVM)로 보조환기를 시작한다

**정답: 1**

## 해설

날숨 시 천명음, 보조호흡근 사용, 저산소증은 급성 천식 발작의 전형적인 징후이다. 2급 응급구조사는 기관지 확장제를 분무 형태로 투여하여 기도 폐쇄를 완화하는 처치를 우선 시행할 수 있다. 혼동 주의! 기관 내 삽관이나 고용량 스테로이드 정맥 주사는 1급 응급구조사 또는 의사의 업무 범위이다. BVM 환기는 자발 호흡이 소실되거나 불충분할 때 적용한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 천식 발작(Acute Asthma Exacerbation) 환자에게 **2급 응급구조사가 시행할 수 있는 가장 우선적인 처치**를 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 날숨 시 천명음(Wheezing), 보조호흡근 사용, 단절된 말투, 저산소증(SpO₂ 90%)은 중등도 이상의 급성 천식 발작을 강력히 시사하는 징후들이에요. 천식은 기관지 평활근 수축, 점막 부종, 점액 분비 증가로 인해 기도가 좁아지는 질환입니다. 따라서 가장 시급한 처치는 좁아진 기관지를 신속하게 확장시켜 환기와 산소화를 개선하는 것이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 2급 응급구조사는 의료지도(Medical Direction) 하에 분무식 기관지 확장제(Nebulized Bronchodilator)를 투여할 수 있어요. 속효성 베타-2 항진제(예: Salbutamol)를 생리식염수에 혼합하여 분무 흡입시키면, 기관지 평활근을 빠르게 이완시켜 천명음과 호흡곤란을 완화하는 데 가장 효과적이고 직접적인 방법입니다. 환자가 자발 호흡을 유지하고 있으므로, 약물을 스스로 흡입하도록 보조하는 것이 최우선입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

- **보기2(고용량 스테로이드 정맥 주사)**: 전신 스테로이드는 천식 발작의 염증 반응을 억제하는 중요한 치료지만, 2급 응급구조사의 업무 범위를 벗어납니다(정맥 주사 및 약물 투여 제한). 또한 효과 발현까지 수 시간이 걸려 응급 처치로서 우선순위가 낮습니다.

- **보기3(기관 내 삽관 준비)**: 기관 내 삽관(Endotracheal Intubation)은 1급 응급구조사 또는 의사의 업무 범위입니다. 환자가 자발 호흡을 유지하고 의식이 있는 상황에서는 비침습적 방법을 최대한 시도하는 것이 원칙입니다. 삽관은 약물 치료에 반응이 없고 호흡이 임박한 경우 최후의 수단입니다.

- **보기4(흉부 물리 요법)**: 흉부 물리 요법(Chest Physiotherapy)은 주로 객담 배출이 어려운 만성 폐질환 환자에게 적용됩니다. 급성 천식 발작으로 기관지가 심하게 수축된 상태에서 외부 압력을 가하면 오히려 기관지 경련을 악화시키고 환자에게 큰 불편감을 줄 수 있어 금기입니다.

- **보기5(BVM 보조환기)**: 백밸브마스크(BVM) 환기는 자발 호흡이 소실되었거나 분당 호흡수가 매우 낮아 환기가 불충분할 때 시행하는 처치입니다. 이 환자는 숨이 차지만 분명한 자발 호흡이 있으므로, 인위적으로 호흡 패턴에 맞춰 환기하는 것은 오히려 환자의 호흡과 충돌을 일으켜 기흉 등의 위험을 초래할 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 천식 발작과 유사하게 천명(Wheezing)을 보일 수 있는 다른 질환으로는 혼동 주의! 폐부종(Cardiac Asthma), 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 급성 악화, 이물질 흡인, 아나필락시스(Anaphylaxis) 등이 있어요. 폐부종은 주로 앙와위에서 악화되고 거품 섞인 분홍빛 객담, 나비형 폐부종 소견 등을 동반해 감별할 수 있습니다. 현장에서는 환자의 기저 질환력(천식, 심장병 등)을 신속히 확인하는 것이 감별에 큰 도움이 됩니다.

개념 정리
**급성 천식 발작의 중증도 평가**

| 중증도 | 증상 및 징후 | 초기 SpO₂ (대기 중) |
| --- | --- | --- |
| 경증 | 숨가쁨, 걸을 수 있음, 누울 수 있음, 문장으로 말함, 보조근 미사용 | 95% 이상 |
| 중등도 | 안정 시 숨가쁨, 유아는 짧게 울고 먹기 어려움, 앉기를 선호함, 구절 단위로 말함, 보조근 사용, 시끄러운 천명 | 90~95% |
| 중증 | 안정 시 심한 숨가쁨, 앞으로 숙이고 앉음, 단어 단위로 말함, 심한 호흡곤란, 시끄러운 천명 | 90% 미만 |
| 생명 위협 | 졸림, 혼돈, 무기력, 무호흡 또는 무기흉(silent chest) | 90% 미만 |

한눈에 비교!
**천명(Wheezing) vs 협착음(Stridor)**

| 구분 | 천명(Wheezing) | 협착음(Stridor) |
| --- | --- | --- |
| 특징 | 길게 지속되는 고음의 쌕쌕거림, 주로 날숨 시 | 거칠고 고음의 쇳소리, 주로 들숨 시 |
| 원인 부위 | 하기도 (기관지, 세기관지) 협착 | 상기도 (인후두, 기관) 협착 |
| 주요 질환 | 천식, COPD, 아나필락시스 | 크룹(Croup), 후두개염, 이물 흡인 |

암기 팁
**천식 발작 현장 처치 단계 암기법: O-S-A-B**
**O**xygen (산소): 목표 SpO₂ 93-95% 유지하도록 산소 투여

**S**albutamol (분무 기관지 확장제): 2급 응급구조사가 할 수 있는 가장 중요한 첫 처치

**A**ssess (재평가): 약물 반응 및 활력징후 지속 관찰

**B**ackup (의료지도 연락): 반응 없으면 의료지도 하에 추가 투여 및 이송 준비

국시 빈출 포인트
2급 응급구조사 국가고시에서는 특정 응급 상황에서 **업무 범위 내에서 할 수 있는 '가장 우선적인' 처치**를 묻는 문제가 매우 자주 출제돼요. 천식 발작 문제에서는 분무 기관지 확장제 투여가 거의 정답으로 나오니, "2급 응급구조사의 술기 가능 여부"와 "응급 상황의 병태생리에 맞는 최우선 처치" 두 가지를 함께 고려하는 연습이 필요해요.

기출 변형 주의!
- "급성 천식 발작 환자에게 산소 투여와 함께 할 수 있는 처치는?" → 분무 기관지 확장제 투여

- "다음 중 2급 응급구조사가 수행할 수 없는 처치는?" → 기관 내 삽관, 스테로이드 정맥 주사

- "의식 저하와 함께 호흡이 불규칙한 천식 환자에게 우선 할 처치는?" → BVM 보조환기 (상황 변화에 따른 우선순위 변경)

## 임상 시나리오

현장 실무 가이드
**현장 시나리오 (Scenario)**: 119구급대가 현장에 도착했을 때, 55세 남성이 침대에 걸터앉아 두 팔로 몸을 지탱하며 숨을 헐떡이고 있습니다. 얼굴은 창백하고 식은땀을 흘리며, 말을 한두 마디밖에 잇지 못합니다. 날숨 때마다 '휘~' 하는 소리가 실내에서도 명확히 들리고, 산소포화도 측정기에는 90%가 표시됩니다. 보호자는 "감기약만 먹었는데 갑자기 이렇게 됐다"고 진술합니다. 기저 질환으로 천식이 있음을 확인했다면, 이는 중등도-중증 급성 천식 발작 상황입니다.

**현장 판단 및 대응 (Assessment & Action)**:

1. **안전 및 감염 주의**: 환자의 호흡기 비말로 인한 감염 전파 가능성을 고려해 구급대원은 최소한 수술용 마스크와 장갑을 착용하고, 환자에게도 마스크 착용을 권유할 수 있습니다(호흡곤란 악화 여부 확인).

2. **일차 평가**: 기도는 현재 개방되어 있으나, 호흡수가 빈빠르고(빈호흡), 보조근을 사용하며, 날숨이 현저히 연장되고 천명이 들립니다. 말을 길게 잇지 못하는 것은 호흡곤란이 상당함을 의미합니다. SpO₂ 90%는 명백한 저산소증이므로 즉각적인 산소 투여가 필요합니다.

3. **우선 처치**: 산소를 비재호흡 마스크(NRB)로 15L/min 투여하여 산소포화도를 93-95% 목표로 올립니다. 동시에 생리식염수 3-5mL에 혼합한 속효성 기관지 확장제(살부타몰)를 분무기에 담아 환자가 깊고 천천히 흡입하도록 유도합니다. 중증 발작이므로 필요시 15-20분 간격으로 연속 분무 투여를 의료지도에 문의할 수 있습니다.

**주의사항 (Precautions)**:

- 2급 응급구조사 단독 판단으로 기관지 확장제를 정맥 주사하거나, 스테로이드, 아미노필린 같은 2차 약물을 투여해서는 절대 안 됩니다.

- 환자를 억지로 눕히려 하지 마세요. 앉은 자세(Sitting Position)가 호흡 보조근 사용과 횡격막 운동에 가장 유리합니다.

- 분무 치료 후에도 호흡곤란이 극심하거나 의식 수준이 저하되고 호흡이 약해지면, 이제는 BVM 보조환기가 필요할 수 있습니다. **지체하지 말고 즉시 의료지도를 요청**하고 상급 의료기관으로 신속히 이송해야 합니다.

- 무기흉(Silent Chest) 상태가 오면 매우 위험한 징후이므로, 청진 시 천명음이 사라졌다고 해서 좋아진 것으로 오판해서는 절대 안 됩니다.

현장 처치 프로토콜
**급성 천식 발작 2급 응급구조사 대응 체크리스트**
□ 산소 투여 (목표 SpO₂ 93~95%, NRB 마스크 15L/min)

□ 환자를 편안한 좌위 유지 (강제로 눕히지 않음)

□ 분무 기관지 확장제(살부타몰) 투여 보조 (의료지도 하 연속 분무 가능)

□ 지속적 활력징후 감시 및 호흡음 재평가 (무기흉 확인)

□ 반응 없으면 의료지도 하 추가 약물 및 BVM 환기 준비

□ 가능한 한 빨리 적정 의료기관으로 이송

선배 응급구조사의 한마디
"현장에서 천식 환자를 만나면 '숨을 천천히 내쉬도록' 유도하는 것이 정말 중요해요. 입술을 오므리고 호흡하도록(pursed-lip breathing) 도와주는 것만으로도 말초 기도가 덜 꺼지고 가스 교환이 개선되는 효과를 볼 수 있어요. 분무 치료를 하면서 환자에게 차분하게 호흡을 코칭하는 게 생각보다 큰 도움이 됩니다. 당황한 보호자에게도 상황을 차분히 설명해주는 걸 잊지 마세요."

## 핵심 개념

- **천명** — 주로 날숨 시 들리는 고음의 연속적인 호흡음으로, 하기도가 좁아졌을 때 발생한다. 대표적으로 천식 발작 시 청진된다.
- **보조호흡근(Accessory Muscle)** — 호흡곤란 시 흉쇄유돌근, 사각근, 복근 등 평소 호흡에 잘 사용하지 않는 근육들을 사용하는 상태로, 호흡 노력이 증가했음을 시사하는 중요한 징후다.
- **분무 요법(Nebulizer Therapy)** — 액체 약물을 미세한 에어로졸 입자 형태로 변환시켜 마스크나 마우스피스를 통해 흡입하는 방법으로, 약물이 기도와 폐에 직접 작용하게 한다.
- **무기흉(Silent Chest)** — 기도가 심하게 폐쇄되어 공기의 흐름이 거의 없어져 호흡음이 들리지 않는 상태. 천식 발작이 매우 심각한 위험 신호로, 임박한 호흡 부전을 의미한다.
- **속효성 베타-2 항진제** — 기관지 평활근의 베타-2 수용체를 자극하여 신속하게 기관지를 확장시키는 약물이다. 살부타몰(Salbutamol)이 대표적이며 급성 천식 발작의 1차 약물로 사용된다.

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