# 45세 남성이 교통사고 후 오른쪽 허벅지에 심한 통증과 부종을 호소하며 구급차로 이송되었다. 환자의 혈압은 90/60mmHg, 심박수는 112회/분, 호흡수는 24회/분이다. 오른쪽 허벅지가 왼쪽보다 눈에 띄게 부어 있고 단단하게 만져진다. 현재 환자 상태를 가장 잘 설명하는 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=476038  
> language: ko  
> subject: 기본외상처치술

## 문제

45세 남성이 교통사고 후 오른쪽 허벅지에 심한 통증과 부종을 호소하며 구급차로 이송되었다. 환자의 혈압은 90/60mmHg, 심박수는 112회/분, 호흡수는 24회/분이다. 오른쪽 허벅지가 왼쪽보다 눈에 띄게 부어 있고 단단하게 만져진다. 현재 환자 상태를 가장 잘 설명하는 것은?

## 보기

1. 척수 손상으로 인한 신경성 쇼크
2. 패혈증으로 인한 분배성 쇼크
3. 대퇴골 골절로 인한 내출혈과 저혈량성 쇼크 **✔ 정답**
4. 심장성 쇼크로 인한 중심 정맥압 상승
5. 긴장성 기흉으로 인한 폐쇄성 쇼크

**정답: 3**

## 해설

대퇴골 골절은 다량의 실혈을 유발할 수 있으며, 부종과 단단한 허벅지는 폐쇄성 골절 내 출혈을 시사한다. 빈맥, 저혈압은 저혈량성 쇼크의 전형적인 보상 징후이다. 혼동 주의! 신경성 쇼크는 척수 손상 시 서맥과 저혈압을 동반한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **외상 환자에서 활력징후와 신체검진 소견을 통합하여 쇼크의 유형을 감별**하는 능력을 평가하고 있어요.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 45세 남성이 교통사고라는 고에너지 손상(High-energy trauma) 기전 후, 오른쪽 허벅지의 심한 통증·부종·단단한 감촉, 그리고 빈맥(112회/분), 저혈압(90/60mmHg)을 보이는 상황이에요. 이는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)의 전형적인 양상이며, 특히 외상 환자에서 가장 흔한 출혈성 쇼크를 강력히 시사합니다. 대퇴골 골절은 해부학적 특성상 다량의 내출혈을 일으킬 수 있어요.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 보기 3번이 정답이에요. 핵심! 대퇴골 간부 골절 시 한쪽 다리에서만 약 1,000~2,000mL에 달하는 다량의 출혈이 발생할 수 있어요. 오른쪽 허벅지가 단단하게 부어오른 것은 출혈이 근막 안에 갇히는 구획증후군(Compartment Syndrome)으로 진행 중임을 시사할 수 있고, 빈맥과 저혈압은 이로 인한 저혈량성 쇼크의 보상 단계 또는 비보상 단계를 의미합니다. 혈액량 감소 → 심박출량 감소 → 보상성 빈맥과 말초혈관 수축 → 저혈압의 병태생리적 흐름이에요.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:

- 보기 1: 혼동 주의! 척수 손상으로 인한 신경성 쇼크는 교감신경 차단으로 말초혈관이 확장되어 저혈압이 발생하지만, 특징적으로 서맥(Bradycardia)과 따뜻하고 건조한 피부를 동반해요. 이 환자는 빈맥을 보이고 있으므로 신경성 쇼크의 전형적 소견과 다릅니다. 또한 외상 부위가 허벅지로 국한되어 있어 척수 손상의 근거가 없어요.

- 보기 2: 패혈증으로 인한 분배성 쇼크는 감염이 원인이며, 초기에는 패혈증의 진단 기준(SIRS criteria)을 충족하고 피부가 따뜻하고 충혈되는 '따뜻한 쇼크(Warm shock)' 양상을 보여요. 교통사고 직후라는 시간적 경과와 명백한 국소 출혈 소견으로 패혈증을 의심하기는 어렵습니다.

- 보기 4: 심장성 쇼크는 심장의 펌프 기능 부전이 원인으로, 경정맥 확장(JVD)이나 폐부종 같은 중심 정맥압 상승 징후가 나타나요. 문제에는 이런 소견이 전혀 없고, 명백한 외상성 출혈이 원인입니다.

- 보기 5: 긴장성 기흉은 폐쇄성 쇼크의 대표적 원인으로, 기도 이탈(Tracheal deviation), 한쪽 호흡음 감소, 경정맥 확장, 타진 시 과공명음이 특징이에요. 허벅지 손상만으로는 긴장성 기흉을 의심할 수 없습니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 쇼크의 분류 (저혈량성, 분배성, 심장성, 폐쇄성)에 대한 명확한 이해가 필요해요. 특히 외상 환자에서는 ‘피가 보이지 않아도 출혈을 의심하라’(Blood on the floor, and four more - chest, abdomen, pelvis, long bones)라는 원칙을 기억해야 합니다. 대퇴골은 이 ‘네 가지 숨은 출혈처’ 중 하나인 장골(long bone)에 해당해요.

개념 정리: **출혈성 쇼크의 단계별 증상 (ATLS 기준, 70kg 성인 기준)**

| 구분 | 1단계 | 2단계 | 3단계 | 4단계 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 실혈량 (mL) | ~750 | 750~1,500 | 1,500~2,000 | >2,000 |
| 심박수 |  | 100~120 | 120~140 | >140 |
| 혈압 | 정상 | 정상 | 감소 | 감소 |
| 호흡수 | 14~20 | 20~30 | 30~40 | >35 |
| 의식상태 | 약간 불안 | 중등도 불안 | 불안, 혼돈 | 혼돈, 무기력 |

→ 이 환자는 심박수 112회/분, 혈압 90/60mmHg으로 최소 **3단계 이상**의 출혈성 쇼크에 해당하며, 대퇴골 골절 단독으로도 이 정도 실혈은 충분히 가능하다는 점을 보여줍니다.

한눈에 비교!: **외상 환자에서 혼동하기 쉬운 쇼크 유형 비교**

| 특징 | 저혈량성 쇼크 | 신경성 쇼크 | 폐쇄성 쇼크 (긴장성 기흉) |
| --- | --- | --- | --- |
| 심박수 | 빈맥 | 서맥 (상대적) | 빈맥 |
| 경정맥 | 허탈 | 허탈 | 확장 |
| 피부 | 차갑고 축축 | 따뜻하고 건조 (병변 이하) | 차갑고 축축 |
| 핵심 소견 | 출혈 원인 (골절, 복부 등) | 척수 손상 동반 | 호흡음 감소, 기도 편위 |

암기 팁: 쇼크 유형을 외울 땐 **‘심박수’**와 **‘경정맥(JVP)’**을 먼저 보세요. 외상 환자가 저혈압 + 빈맥 + 경정맥 허탈이라면 일단 무조건 ‘피가 부족하다(저혈량성 쇼크)’고 생각하고 출혈 찾기에 집중해야 합니다.

국시 빈출 포인트: 2급 응급구조사 국가고시에서 외상성 쇼크는 거의 매년 출제되는 단골 주제입니다. 단순히 ‘대퇴골 골절=저혈량성 쇼크’를 암기하게 하는 것이 아니라, **활력징후 수치를 제시하고 쇼크의 단계나 유형을 추론하게 하는 문제**가 매우 빈번하게 출제되므로, ATLS의 출혈성 쇼크 분류 기준을 정확히 이해하고 있어야 해요.

기출 변형 주의!: “대퇴골 골절 환자가 내원 당시에는 혈압이 정상이었으나 30분 후 저혈압과 빈맥이 발생했다면?” 이는 출혈성 쇼크의 보상기전이 무너지는 시점을 묻는 변형 문제입니다. 초기 활력징후가 정상이어도 고에너지 손상 환자는 언제든 쇼크로 진행할 수 있다는 점을 인지해야 해요.

## 임상 시나리오

현장 실무 가이드
**현장 시나리오 (Scenario)**: 119구급대에 “교통사고 운전자, 다리가 휘었고 의식이 흐려져요”라는 신고가 접수됐어요. 현장 도착 즉시 안전을 확보하고 환자에게 접근합니다. 환자는 창백한 얼굴로 식은땀을 흘리고 있고, 숨이 가쁩니다. “다리가 너무 아파요”라고 신음하며, 오른쪽 허벅지가 비정상적으로 부풀어 올라 단단하게 만져집니다. 빠른 외상 평가에서 순환(Circulation) 문제를 확인하고, 즉시 출혈성 쇼크를 의심해야 합니다.

**현장 판단 및 대응 (Assessment & Action)**: 외상 환자 평가의 ABC를 기억하세요. **A(기도)**: 의사소통이 가능하므로 기도는 현재 개방되어 있습니다. **B(호흡)**: 호흡수 24회/분, 얕은 호흡을 보이므로 고유량 산소(비재호흡마스크 15L/min)를 즉시 적용합니다. **C(순환)**: 피부가 차갑고 축축하며, 요골 맥박은 빠르고 약하게 촉지됩니다. 대퇴골 골절 부위를 확인하고 장골 골절에 의한 대량 내출혈 가능성을 최우선으로 생각해야 해요. 혈압 90/60mmHg, 심박수 112회/분은 보상성 쇼크가 비보상 단계로 넘어가고 있음을 의미하므로, 신속한 이송과 함께 이송 중 처치를 준비합니다.

**주의사항 (Precautions)**: 2급 응급구조사의 업무범위를 반드시 지켜주세요! 정맥로 확보 및 수액 주입은 1급 응급구조사 또는 의사의 업무입니다. 구급 현장에서는 부목(Splint) 적용을 통해 골절 부위를 고정하고, 이는 통증 완화와 추가적인 연부 조직 및 혈관 손상을 막아 지혈 효과에 도움을 줍니다. 환자를 신속히 이송하면서 의료지도(Medical direction)를 통해 전문 응급처치(수액 요법 등)가 가능한 병원으로 이송할 준비를 합니다. 구획증후군이 의심되는 경우, 하지를 심장 높이보다 올리면 모세혈관 관류압이 더 감소할 수 있으므로 주의해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: **대퇴골 골절 의심 환자 응급처치 체크리스트**

1. 현장 안전 확보 및 척추 부목(Spinal motion restriction) 적용 고려

2. ABC 평가 및 고유량 산소 투여

3. 신속 전신 외상 평가(Rapid trauma survey)로 동반 손상 확인

4. 골절 부위 정복(Realignment) 시도: 말초 맥박이 소실된 경우에 한해 원위부로 부드럽게 견인하여 정복

5. 견인 부목(Traction splint) 적용 (대퇴골 간부 골절 시)

6. 이송 중 활력징후 및 의식 수준 지속적 재평가 (매 5분마다)

7. 수액 요법이 가능한 병원으로 신속 이송, 사전 연락

선배 응급구조사의 한마디: “대퇴골 골절은 하나의 골절이 아니라 ‘출혈’로 봐야 합니다. 눈에 보이는 피보다 다리 안으로 새는 피가 훨씬 많다는 걸 항상 기억하세요. 다리 하나가 부풀어 오르고 단단해지면 혈압이 떨어지기 전에 이미 수백 mL의 피가 빠져나간 거예요. 부목으로 잡아주는 것만으로도 출혈을 줄이고 환자의 고통을 덜어줄 수 있습니다. 활력징후를 자주 확인하고, 언제든 쇼크가 깊어질 수 있다고 생각하며 움직이세요.”

## 핵심 개념

- **저혈량성 쇼크 (Hypovolemic Shock)** — 체내 순환 혈액량이 급격히 감소하여 조직 관류가 저하된 상태. 외상성 출혈, 화상, 탈수 등이 원인이며, 빈맥·저혈압·핍뇨·의식 저하 등이 나타난다.
- **구획증후군 (Compartment Syndrome)** — 근막으로 둘러싸인 폐쇄된 공간(구획) 내 조직압이 상승하여 모세혈관 순환을 압박, 조직 괴사를 일으키는 상태. 심한 통증, 창백, 감각 저하, 무맥이 나타난다(5P 징후).
- **신경성 쇼크 (Neurogenic Shock)** — 척수 손상으로 교감신경계가 차단되어 혈관이 확장되고 심박출량이 감소하는 분배성 쇼크의 일종. 저혈압과 함께 특징적으로 서맥이 동반된다.
- **견인 부목 (Traction Splint)** — 대퇴골 간부 골절 시 사용하는 부목. 골절된 뼈 주변 근육의 경련을 완화하고 뼈를 정렬하여 통증을 줄이고 추가적인 연부조직·혈관 손상과 출혈을 감소시킨다.
- **활력징후 (Vital Signs)** — 체온, 맥박, 호흡, 혈압, 산소포화도 등 생명 유지에 필수적인 신체 기능을 측정한 지표. 환자 상태 평가와 경과 관찰의 가장 기본이 된다.

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