# 45세 남성이 등에 칼에 찔린 관통상을 입었다. 의식이 저하되고 호흡이 얕으며, 우측 호흡음이 감소되어 있다. 경정맥이 확장되어 있고 기도가 왼쪽으로 편위되어 있다. 의심되는 상태와 이송 중 우선 처치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 기본외상처치술

## 문제

45세 남성이 등에 칼에 찔린 관통상을 입었다. 의식이 저하되고 호흡이 얕으며, 우측 호흡음이 감소되어 있다. 경정맥이 확장되어 있고 기도가 왼쪽으로 편위되어 있다. 의심되는 상태와 이송 중 우선 처치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 심장 압전 — 즉시 심낭 천자를 시행하며 이송한다.
2. 긴장성 기흉 — 고농도 산소를 투여하며 신속히 이송한다. **✔ 정답**
3. 혈흉 — 상체를 높이고 산소를 투여하며 이송한다.
4. 긴장성 기흉 — 바늘 감압을 시행하며 이송한다.
5. 개방성 기흉 — 상처에 밀폐 드레싱을 적용하고 이송한다.

**정답: 2**

## 해설

관통상 후 호흡음 감소, 경정맥 확장, 기도 편위는 긴장성 기흉의 전형적 징후다. 긴장성 기흉은 즉시 감압이 필요한 응급 상황이나, 바늘 감압은 1급 응급구조사 또는 의사의 업무범위에 해당한다. 따라서 2급 응급구조사는 고농도 산소 투여와 신속한 이송을 우선 시행해야 한다. 개방성 기흉은 공기 새는 소리와 거품 출혈이 특징이며, 밀폐 드레싱을 적용한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 외상 환자에게서 나타나는 **긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)**의 전형적인 징후를 인지하고, **2급 응급구조사의 업무 범위** 내에서 시행할 수 있는 최선의 처치를 판단하는 능력을 평가해요. 문제의 핵심은 상태에 대한 정확한 진단보다, **생명을 위협하는 응급 상황에서 즉시 할 수 있는 것과 의료지도가 필요한 처치를 구분**하는 데 있습니다.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**

이 문제는 외상성 흉부 손상의 감별 진단을 묻고 있어요. 특히 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)은 늑막강 내 공기가 한 방향으로만 유입되어 압력이 점점 높아지는 상태로, 종격동을 반대쪽으로 밀어내 심장으로 돌아오는 정맥혈을 막아 **폐쇄성 쇼크(Obstructive Shock)**를 유발하는 치명적인 응급 상황입니다.
환자의 증상은 매우 전형적이에요.
- **호흡음 감소**: 한쪽 폐가 완전히 허탈(collapse)되어 숨소리가 안 들림.
- **경정맥 확장(JVD)**: 가슴 안 압력이 높아져 심장으로 피가 잘 들어오지 못해 목의 정맥이 불거짐.
- **기도 편위(Tracheal Deviation)**: 종격동이 밀려 기관이 손상 반대쪽으로 밀림. 이는 긴장성 기흉의 가장 늦게 나타나는 후기 징후이자 결정적 소견이에요.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**

핵심! 정답은 2번 '긴장성 기흉 — 고농도 산소를 투여하며 신속히 이송한다'입니다. 긴장성 기흉의 궁극적인 치료는 바늘 감압술(Needle Decompression)이나 흉관 삽관입니다. 하지만 바늘 감압술은 **1급 응급구조사 또는 의사의 업무 범위**이기 때문에, 2급 응급구조사는 의료지도 없이 시행할 수 없어요. 따라서 2급 응급구조사가 현장에서 할 수 있는 가장 중요하고 우선적인 처치는 고농도 산소 투여를 통해 남아있는 폐 기능을 최대한 보조하고, 신속한 이송으로 환자가 병원에서 확실한 처치를 빨리 받을 수 있도록 하는 것입니다.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**

- **보기 1 (심장 압전 — 즉시 심낭 천자 시행)**: 심장 압전(Cardiac Tamponade)도 JVD를 보일 수 있으나, 기도 편위와 일측성 호흡음 감소는 나타나지 않아요. 또한 심낭 천자는 의사의 고난도 술기로, 현장에서 2급 응급구조사가 고려할 처치가 아닙니다.
- **보기 3 (혈흉 — 상체 높임)**: 대량 혈흉(Massive Hemothorax)도 호흡음 감소와 쇼크를 유발할 수 있지만, 경정맥 확장과 기도 편위보다는 쇼크로 인한 경정맥 허탈이 더 전형적이에요. 상체를 높이는 것은 뇌압 상승이 의심될 때나 호흡곤란 완화에 도움이 될 수 있지만, 쇼크 상태에서는 악영향을 줄 수 있어 우선 고려사항이 아닙니다.
- **보기 4 (긴장성 기흉 — 바늘 감압 시행)**: 진단은 정확하지만, 처치가 문제입니다. 바늘 감압은 1급 응급구조사의 업무 범위로, 2급 응급구조사가 의사의 직접 의료지도 없이 독자적으로 시행할 수 없어요. 이 보기는 '할 수 있는 최선의 처치'가 아닌 '가장 효과적인 치료'를 묻는 함정입니다.
- **보기 5 (개방성 기흉 — 밀폐 드레싱)**: 개방성 기흉(Open Pneumothorax)은 흉벽에 뚫린 구멍을 통해 공기가 드나들며 '공기 새는 소리'가 특징적이에요. 문제에서는 '관통상'이라고만 했을 뿐, 개방성 기흉을 시사하는 소견은 제시되지 않았습니다. 밀폐 드레싱은 개방성 기흉의 초기 처치로, 긴장성 기흉으로의 진행을 막기 위함이에요.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**

외상성 흉부 손상의 주요 감별 포인트는 다음과 같습니다.

| 구분 | 긴장성 기흉 | 심장 압전 | 대량 혈흉 | 개방성 기흉 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 호흡음 | 일측성 감소/소실 | 양측 정상(맑음) | 일측성 감소/둔탁 | 감소 가능 |
| 경정맥 | 확장 | 확장 | 허탈 | 보통 정상 |
| 기도 위치 | 반대쪽 편위 | 정상 | 정상 또는 손상 쪽 편위 | 정상 |
| 타진음 | 과공명음 | 정상 | 둔탁음 | 과공명음 가능 |

개념 정리: 긴장성 기흉의 3대 징후(Triad)는 **호흡음 감소 + 경정맥 확장 + 기도 편위**이며, 이는 심각한 폐쇄성 쇼크가 진행 중임을 의미해요.

한눈에 비교!: **긴장성 기흉 vs 심장 압전** → 둘 다 경정맥 확장과 쇼크를 보이지만, 호흡음과 기도 위치로 감별해요. **긴장성 기흉 vs 혈흉** → 둘 다 호흡음은 감소하지만, 경정맥과 타진음(과공명음 vs 둔탁음)으로 감별합니다.

암기 팁: 긴장성 기흉으로 종격동이 밀리면, 기관(Trachea)도 '반대로 밀려난다'고 해서 **"긴장된 공기가 기관을 반대로 민다"**로 연상하면 쉽습니다.

국시 빈출 포인트: 2급 응급구조사 시험에서는 '긴장성 기흉의 징후'를 묻는 문제와 함께, '2급 응급구조사가 시행할 수 없는 처치(바늘 감압)'를 구분하는 문제가 자주 출제됩니다. 업무 범위에 대한 정확한 이해가 필수적이에요.

기출 변형 주의!: "바늘 감압을 시행해야 하는 상황에서 의료지도가 되지 않을 때 2급 응급구조사의 우선 행동은?"과 같은 형태로 변형될 수 있으며, 이때도 고농도 산소 투여와 신속 이송이 정답입니다.

## 임상 시나리오

현장 실무 가이드
**1. 현장 시나리오 (Scenario)**

늦은 밤, 싸움 현장에 출동했습니다. 40대 남성이 등에 흉기에 찔렸다는 신고입니다. 환자는 축 처져 있고 의식이 흐릿하며, 숨을 가쁘고 얕게 쉬고 있습니다. 노출을 해보니 등에 한 개의 자상이 보이고, 목의 정맥이 크게 부풀어 있으며, 기관이 왼쪽으로 치우쳐 있습니다. 우측 폐에서는 호흡음이 거의 들리지 않고, 피부는 차갑고 축축합니다. 즉시 긴장성 기흉을 의심해야 합니다.

**2. 현장 판단 및 대응 (Assessment & Action)**

안전 확보가 최우선입니다. 가해자가 현장에 남아있을 수 있으니 경찰의 현장 통제를 확인하세요. 이후 일차 평가(Primary Survey)를 신속히 진행합니다.
- **A (기도)**: 기관이 왼쪽으로 편위되어 있지만, 기도 자체가 막힌 것은 아니므로 기도 유지는 가능합니다.
- **B (호흡)**: 우측 호흡음이 거의 들리지 않고 호흡이 얕다면 치명적인 환기 장애입니다. 즉시 **고농도 산소(비재호흡 마스크 15L/min)**를 투여해야 합니다.
- **C (순환)**: 경정맥 확장과 쇼크 증상(차갑고 축축한 피부)은 심장으로의 정맥 환류가 막히고 있음을 의미합니다. 신속한 병원 이송 외에는 현장에서 해결할 방법이 없습니다.

**3. 주의사항 (Precautions)**

이 환자는 몇 분 내로 심정지가 발생할 수 있는 위중한 상태입니다. **바늘 감압**이 절실히 필요하지만, 이는 1급 응급구조사 또는 의사의 업무입니다. 만약 구급차 내에 1급 응급구조사가 동승했거나 의료지도가 가능한 상황이라면 적극적으로 협조하거나 지시를 요청하세요. **2급 응급구조사 혼자 판단하여 시행하는 것은 절대 금지**입니다. 환자의 등에 난 상처는 공기가 직접 드나들 만큼 크지 않을 수 있으므로 개방성 기흉에 준하는 밀폐 드레싱은 상황에 따라 고려할 수 있지만, 지금 가장 중요한 것은 고농도 산소와 빠른 이송입니다.

현장 처치 프로토콜: 1) 현장 안전 및 개인보호장비(PPE) 착용 → 2) 일차 평가(ABCDE)로 긴장성 기흉 인지 → 3) 고농도 산소 투여(BVM 또는 NRM 15L/min) → 4) 신속한 들것 고정 및 이송 준비 → 5) 구급차 내에서 지속적인 활력징후 감시 및 2차 평가 → 6) 이송 중 수액 처방 등 추가 조치를 위한 의료지도 요청 고려.

선배 응급구조사의 한마디: "기도가 밀리고 목 핏줄이 불거지며 한쪽 숨소리가 안 들리는 환자는 시간을 다투는 '붉은 신호등'입니다. 침착하게 할 수 있는 것, 즉 **고농도 산소와 빠른 이송**에 집중하는 게 가장 환자를 살리는 길이에요."

## 핵심 개념

- **긴장성 기흉 (Tension Pneumothorax)** — 손상된 폐나 흉벽을 통해 한 방향으로만 공기가 유입되어 늑막강 내 압력이 점점 높아지는 상태. 폐를 완전히 허탈시키고 종격동을 반대쪽으로 밀어 심장으로 가는 정맥혈 흐름을 막아 폐쇄성 쇼크를 유발한다.
- **경정맥 확장 (JVD, Jugular Vein Distension)** — 목정맥이 비정상적으로 부풀어 오른 상태. 심장으로 혈액이 잘 들어가지 못해 정맥계에 혈액이 고이는 현상으로, 긴장성 기흉, 심장 압전, 심부전 등에서 관찰된다.
- **기도 편위 (Tracheal Deviation)** — 기관이 정중앙에서 좌우 어느 한쪽으로 치우친 상태. 긴장성 기흉에서는 종격동이 밀리면서 기관이 손상 반대쪽으로 편위되며, 이는 긴장성 기흉의 후기 징후이다.
- **폐쇄성 쇼크 (Obstructive Shock)** — 심장 자체의 기능 문제가 아니라, 심장을 둘러싼 큰 혈관이나 심장 자체가 외부에서 눌려 혈액이 심장으로 들어오지 못하거나 나가지 못해 발생하는 쇼크. 긴장성 기흉, 심장 압전, 대량 폐색전증이 주요 원인이다.
- **바늘 감압술 (Needle Decompression)** — 긴장성 기흉 환자의 가슴에 큰 구멍의 바늘(주로 14~16G)을 찔러 고여 있는 공기를 빼내는 응급 처치. 일시적으로 압력을 낮춰 쇼크를 완화시키는 가교 역할을 하며, 1급 응급구조사 및 의사의 업무 범위에 속한다.

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