# 有關突發性胸痛之判斷,下列何者正確? 1 在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀 2 心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音 (rales) 3 心肌梗塞病人的心電圖可能呈現 ST 節段下降 4 聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病,可排除心肌梗塞

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> language: zh-TW  
> subject: 專科護理通論

## 題目

有關突發性胸痛之判斷,下列何者正確? 1 在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀 2 心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音 (rales) 3 心肌梗塞病人的心電圖可能呈現 ST 節段下降 4 聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病,可排除心肌梗塞

## 選項

1. 12
2. 14
3. 23 **✔ 正確答案**
4. 34

**正確答案: 3**

## 解析

心肌梗塞可致心衰竭出現肺部囉音，且心電圖ST段下降為非ST上升型梗塞典型表現。

## 深入解析

突發性胸痛判斷之臨床鑑別思維

本題旨在測驗對於急性冠心症（Acute Coronary Syndrome, ACS）與其他胸痛鑑別診斷的臨床判斷能力。在臨床實務中，典型與非典型的症狀表現、身體評估結果（如聽診）以及心電圖變化，是快速鑑別心肌梗塞（Myocardial Infarction, MI）與非心因性胸痛的關鍵。以下針對各選項進行深入剖析：

選項逐一判讀與病理機轉

1.  心絞痛（Angina Pectoris）的典型症狀，源於心肌短暫缺氧，通常表現為胸骨後方的壓迫感、緊縮感或重物感，而非侷限於心尖處的小範圍刺痛。心肌缺氧引發的代謝產物堆積會刺激廣泛的內臟神經末梢，因此疼痛位置較為瀰漫，且可能輻射至左肩、手臂、下顎或背部。心尖處的刺痛更常見於肋間神經痛、肌肉骨骼問題或心包膜炎。故此選項描述為錯誤。

2.  此選項正確。當心肌梗塞發生時，心肌收縮力會急遽下降，導致左心室功能不全。左心室無法有效地將血液打入主動脈，造成血液回積於左心房與肺循環，使肺微血管壓力升高。當壓力超過血漿膠體滲透壓時，液體便會滲入肺泡及肺間質，形成心因性肺水腫。此時進行聽診，可在肺部底層聽到因肺泡重新擴張而產生的濕囉音（rales/crackles），這是心肌梗塞合併左心衰竭的重要臨床表徵。

3.  此選項正確。心肌梗塞的心電圖變化與病程及損傷深度有關。在非ST段上升型心肌梗塞（NSTEMI）或心絞痛發作時，心內膜下心肌是最容易缺氧的區域，其損傷電流方向會導致ST節段下降（ST-segment depression）。此外，即使是在ST段上升型心肌梗塞（STEMI）的對應導程，也常會觀察到鏡像性的ST節段下降。因此，心電圖呈現ST節段下降，並不能排除心肌梗塞，反而是重要的缺血證據。根據提供的案例報告，肺癌心臟轉移也可能導致持續性ST節段上升，顯示心電圖判讀需結合臨床情境，但ST節段下降確實為心肌梗塞可能的心電圖表現之一。

4.  此選項錯誤。聽診發現心雜音（heart murmur）代表血流經過心臟或大血管時產生亂流，原因眾多。心肌梗塞後可能產生嚴重的機械性併發症，例如心室中膈缺損或二尖瓣乳頭肌斷裂，導致急性二尖瓣逆流，這些情況都會產生新的心雜音。案例報告更指出，心肌梗塞後可能形成左心室假性動脈瘤，其破裂風險極高。因此，出現心雜音不僅無法排除心肌梗塞，反而可能是心肌梗塞已發生且出現致命性併發症的警訊，必須立即以心臟超音波等影像學工具釐清。

臨床實務與國考應試要點

在臨床實務中，面對突發性胸痛病人，初步評估的黃金標準是12導程心電圖。案例報告提到，心肌梗塞可能引發罕見的雙向性心室心搏過速（BdVT），且其心電圖符合Sgarbossa criteria，這提醒我們在解讀心電圖時，需留意心肌梗塞可能合併的複雜心律不整。此外，案例報告指出，章魚壺心肌症（Takotsubo Syndrome）的臨床表現與心電圖變化，可能與急性心肌梗塞幾乎無法區分，必須透過冠狀動脈造影才能確診。這再次強調了「心電圖異常加上胸痛，不等同於阻塞性冠狀動脈疾病，但必須先以最緊急的ACS路徑處理」的臨床原則。綜合以上，選項2與3的敘述均為正確，故本題答案為選項3。

## 臨床情境

臨床情境

一位58歲男性，有高血壓及糖尿病史，因突發性胸悶、呼吸困難1小時至急診就醫。您為其進行初步評估，血壓148/92 mmHg，心跳102次/分，呼吸24次/分，血氧飽和度94%。

評估與鑑別診斷

- **典型心絞痛特徵：**胸骨後方壓迫感、緊縮感，可能輻射至左肩、手臂或下顎，而非心尖處侷限性刺痛。心尖刺痛常見於肋間神經痛或肌肉骨骼問題。

- **聽診重點：**若於雙側肺底聽見濕囉音（rales），高度提示左心室功能不全導致心因性肺水腫，此為心肌梗塞合併左心衰竭的重要表徵，需立即通報醫師。

- **心雜音判讀：**新出現的心雜音不能排除心肌梗塞，反而可能是心肌梗塞後機械性併發症的警訊，如乳頭肌斷裂導致急性二尖瓣逆流或心室中膈缺損，應安排緊急心臟超音波。

心電圖判讀指引

- **ST節段下降：**代表心內膜下心肌缺血，為非ST段上升型心肌梗塞（NSTEMI）或不穩定心絞痛的典型心電圖表現，不可因無ST段上升而排除心肌梗塞。

- **動態變化：**即使初始心電圖正常或僅有ST段下降，若症狀持續，應每15-30分鐘追蹤心電圖，並檢測心肌酵素（Troponin）。

- **鑑別診斷：**心肌梗塞可能合併複雜心律不整（如雙向性心室心搏過速），或與章魚壺心肌症（Takotsubo Syndrome）心電圖相似，最終需冠狀動脈造影確診。

臨床處置原則

- 立即完成12導程心電圖，並於10分鐘內由醫師判讀。

- 監測生命徵象，給予氧氣以維持SpO₂ ≥ 94%。

- 建立靜脈管路，依醫囑準備抽血檢驗心肌酵素（hs-cTnI或hs-cTnT）。

- 若心電圖顯示STEMI，立即啟動緊急再灌流治療流程（緊急心導管或血栓溶解治療）。

- 若為NSTEMI，依風險分級（GRACE score）決定早期侵入性治療時機。

- 聽診發現囉音或心雜音時，應記錄並立即通報，協助安排胸部X光及心臟超音波檢查。

## 重要概念

- **急性冠心症** — 因冠狀動脈血流突然受阻導致心肌缺氧的緊急狀況，包含不穩定心絞痛、NSTEMI及STEMI。
- **囉音** — 肺部聽診時聽到的異常爆裂音，通常表示肺泡或呼吸道內有液體，常見於心因性肺水腫或肺炎。
- **ST節段下降** — 心電圖上ST節段低於基準線的表現，常代表心內膜下心肌缺血，為NSTEMI或心絞痛的重要指標。
- **心雜音** — 血液流經心臟或大血管產生亂流所發出的聲音，可因瓣膜疾病、中膈缺損或心肌梗塞後乳頭肌功能不全等引起。
- **心因性肺水腫** — 左心室功能突然惡化，導致血液回積於肺循環，液體滲入肺泡及間質，造成嚴重呼吸困難與缺氧。

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