# 病童近日出現發燒、乾咳超過 7 天,服用退燒藥後反覆發燒。胸部 X 光顯示右下肺葉浸潤合併中量肋膜積水。抽取胸水檢查顯示淡黃色液體,葡萄糖正常,LDH 輕度上升,細胞數以單核球為主,Gram stain 未見細菌。最可能的診斷為下列何者?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－兒科

## 題目

病童近日出現發燒、乾咳超過 7 天,服用退燒藥後反覆發燒。胸部 X 光顯示右下肺葉浸潤合併中量肋膜積水。抽取胸水檢查顯示淡黃色液體,葡萄糖正常,LDH 輕度上升,細胞數以單核球為主,Gram stain 未見細菌。最可能的診斷為下列何者?

## 選項

1. 肺結核
2. 細菌性肺炎 (肺炎鏈球菌)
3. 黴漿菌肺炎 **✔ 正確答案**
4. 肺癌相關惡性胸水

**正確答案: 3**

## 解析

胸水以單核球為主且葡萄糖正常，是黴漿菌肺炎合併肋膜積水的典型表現。

## 深入解析

臨床推理與鑑別診斷

本題的關鍵在於從病童的臨床表現、病程時間軸與肋膜積液分析結果，進行系統性的鑑別診斷。病童發燒與乾咳超過 7 天，且對退燒藥反應不佳，顯示這並非典型的急性細菌性感染。胸部 X 光呈現右下肺葉浸潤合併中量肋膜積水，而胸水檢查結果是解開謎團的核心。

肋膜積液分析（Light's criteria 與實驗室線索）

胸水為淡黃色的滲出液（exudate），其特徵包含：

*   葡萄糖正常：此為極重要的鑑別點。在細菌性膿胸或惡性腫瘤導致的胸水中，葡萄糖常因細菌或癌細胞的代謝消耗而顯著下降。胸水葡萄糖正常，大幅降低了細菌性膿胸與惡性胸水的可能性。

*   LDH 輕度上升：乳酸脫氫酶（LDH）上升代表胸膜腔內有細胞損傷與發炎反應，但「輕度上升」較符合非典型病原體或免疫反應主導的發炎，而非細菌性肺炎（如肺炎鏈球菌）導致的劇烈化膿性反應。

*   細胞數以單核球為主：病程超過一週後，胸水中的細胞分類以單核球（mononuclear cells）為主，是身體啟動細胞性免疫反應的典型表現。這與黴漿菌感染後宿主免疫反應主導的病理機轉完全吻合。相對地，急性細菌性肺炎的胸水在初期通常以嗜中性球（neutrophils）為主。

*   Gram stain 未見細菌：此結果直接排除了常見的細菌性肺炎合併膿胸，因為若為肺炎鏈球菌等典型細菌感染，在未使用抗生素前，革蘭氏染色應有極高機率發現病原菌。

選項鑑別診斷

*   肺結核（Tuberculosis）：結核性肋膜炎確實會出現以單核球為主的滲出液，但通常病程更為慢性（數週至數月），且胸水中的葡萄糖數值常會偏低，LDH 則顯著升高。僅憑 7 天病程與葡萄糖正常的胸水，較不符合結核性肋膜炎的典型表現。

*   細菌性肺炎（Bacterial pneumonia, 如肺炎鏈球菌）：典型病程為急性高燒、咳嗽帶痰。若合併肋膜積水，常進展為複雜性肋膜積液或膿胸，其特徵為胸水葡萄糖極低、LDH 極高、細胞數以嗜中性球為主，且 Gram stain 或培養應可發現細菌。本案例的胸水分析結果與此完全相反。

*   黴漿菌肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）：好發於學齡兒童，特徵為持續性乾咳、發燒，胸部 X 光表現多變，常比臨床聽診發現更為廣泛。約有 20% 的住院 MPP 兒童會合併肋膜積水 。其胸水特性正是以單核球為主的滲出液，葡萄糖正常，LDH 輕度至中度上升，且 Gram stain 為陰性。這些特徵與本案例病童的表現高度吻合。研究指出，MPP 的肺部損傷與宿主過度的免疫發炎反應密切相關，而非單純的病原體直接侵犯 。

*   肺癌相關惡性胸水（Malignant pleural effusion）：在兒童極其罕見，且惡性胸水通常為血性，葡萄糖數值常偏低，細胞學檢查可發現惡性細胞，不符合本案例中淡黃色、葡萄糖正常的胸水表現。

綜合以上分析，病童的發病年齡、超過一週的發燒乾咳病程、胸部 X 光發現，以及最關鍵的胸水檢查結果（淡黃色、葡萄糖正常、LDH 輕度上升、單核球為主、Gram stain 陰性），皆指向典型的黴漿菌肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia）合併肋膜積水。

## 臨床情境

臨床實務要點

針對學齡兒童出現持續性乾咳、發燒超過一週，且胸部X光顯示肺葉浸潤合併肋膜積水時，應高度懷疑黴漿菌肺炎。其肋膜積液典型表現為滲出液，以單核球為主，葡萄糖正常，LDH輕度上升，且革蘭氏染色為陰性。

診斷與評估

- **血清學檢查：**黴漿菌IgM抗體可在感染後約一週出現，或觀察配對血清IgG抗體效價有4倍以上上升，是臨床常用的診斷工具。

- **PCR檢測：**喉嚨拭子或痰液的黴漿菌PCR可提供快速且準確的病原體診斷，尤其在疾病早期。

- **胸部X光判讀：**黴漿菌肺炎的影像學表現多變，可能出現支氣管周圍浸潤、網狀結節狀陰影或大葉性肺炎，且病竈範圍常比臨床聽診發現更為廣泛。

治療與管理

- **抗生素選擇：**首選巨環類抗生素(Macrolides)，如阿奇黴素(Azithromycin)或紅黴素(Erythromycin)。對於大齡兒童或懷疑抗藥性菌株時，可考慮使用四環黴素類(Doxycycline)或氟喹諾酮類(Levofloxacin)。

- **肋膜積水處理：**若積液量不多且無呼吸窘迫症狀，通常隨肺炎治療而自行吸收，不需常規引流。若積液量大導致呼吸困難，則需考慮胸腔穿刺引流。

- **類固醇使用：**對於嚴重或難治性黴漿菌肺炎，尤其是合併大量肋膜積液或急性呼吸窘迫時，可考慮短期使用全身性皮質類固醇來調節過度的免疫發炎反應。

護理照護重點

- **生命徵象監測：**密切觀察體溫變化、呼吸速率及血氧飽和度，注意有無呼吸窘迫的徵象，如鼻翼搧動、胸骨上凹陷。

- **症狀緩解：**提供安靜舒適的環境以減少能量消耗，教導有效咳嗽技巧，並依醫囑給予退燒藥物及評估療效。

- **給藥護理：**巨環類抗生素可能引起腸胃不適，可建議飯後服用。需完整完成療程，並觀察有無藥物不良反應。

- **家屬衛教：**向家屬解釋疾病病程較長，咳嗽可能持續數週。教導居家照護、藥物服用注意事項，以及需要立即回診的警訊，如呼吸困難加劇、胸痛或精神活力變差。

## 重要概念

- **肋膜積液分析 (Light's criteria)** — 用於區分滲出液與漏出液的標準，滲出液常見於感染、發炎或惡性腫瘤，其特徵包括胸水LDH/血清LDH比值>0.6等。
- **黴漿菌肺炎 (Mycoplasma pneumoniae pneumonia)** — 由黴漿菌引起的非典型肺炎，好發於學齡兒童，特徵為持續性乾咳、發燒，胸部X光表現多變，常合併免疫反應主導的肋膜積水。
- **單核球 (Mononuclear cells)** — 白血球的一種，在感染後期或非典型病原體感染時，胸水中的比例會增加，代表細胞性免疫反應的啟動。
- **乳酸脫氫酶 (LDH)** — 一種存在於多種細胞內的酵素，當組織受損或發炎時會釋放至體液中，肋膜積液中LDH上升代表胸膜腔內有細胞損傷。
- **革蘭氏染色 (Gram stain)** — 一種快速鑑別細菌種類的染色方法，若結果為陰性，可大幅降低常見細菌性感染的可能性。

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