# 有關突發性胸痛之判斷,下列何者正確? 1 在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀 2 心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音 (rales) 3 心肌梗塞病人的心電圖可能呈現 ST 節段下降 4 聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病,可排除心肌梗塞

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> language: zh-TW  
> subject: 專科護理通論

## 題目

有關突發性胸痛之判斷,下列何者正確? 1 在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀 2 心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音 (rales) 3 心肌梗塞病人的心電圖可能呈現 ST 節段下降 4 聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病,可排除心肌梗塞

## 選項

1. 12
2. 14
3. 23 **✔ 正確答案**
4. 34

**正確答案: 3**

## 解析

心肌梗塞可能因心衰竭出現囉音，且NSTEMI心電圖可呈現ST節段下降。

## 深入解析

突發性胸痛判斷之臨床鑑別思維

在臨床實務與護理國考中，胸痛的鑑別診斷是極為重要的核心能力。本題旨在測驗考生對於心絞痛（Angina pectoris）與心肌梗塞（Myocardial infarction, MI）在病理生理機轉、身體評估（Physical assessment）及診斷檢查數據判讀上的細微差異。以下針對各選項進行深度剖析。

選項 1 判讀：在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀

此敘述不正確。心絞痛的典型症狀通常是由於心肌缺氧所引發的「悶痛」或「壓迫感」，而非針刺般的刺痛。就解剖位置而言，典型心絞痛的不適感通常位於胸骨後方（Retrosternal），範圍較為模糊、廣泛（約拳頭大小），且可能輻射至左肩、手臂、頸部或下顎。心尖處（Apex）局部且小範圍的刺痛，臨床上更常被歸類為非特異性胸痛或肌肉骨骼神經性疼痛，並非心肌缺氧的典型表徵。

選項 2 判讀：心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音 (rales)

此敘述正確。心肌梗塞發生時，特別是左心室大面積受損，會導致心肌收縮力下降，心輸出量（Cardiac output）減少。左心室無法有效地將血液打入主動脈，造成血液回積於左心房與肺循環，進而引發肺水腫（Pulmonary edema）。當肺部充滿組織液時，進行聽診便會聽到囉音（Rales/Crackles），這通常是急性心肌梗塞合併左心衰竭的重要臨床表徵。雖然提供的參考文獻主要聚焦於心電圖與介入治療，並未直接描述肺部聽診細節，但此為心血管疾病合併心衰竭的基礎病理生理學知識，故選項敘述符合臨床實況。

選項 3 判讀：心肌梗塞病人的心電圖可能呈現 ST 節段下降

此敘述正確。心肌梗塞的心電圖表現依據心肌受損的程度與位置，分為 ST 節段上升型心肌梗塞（STEMI）與非 ST 節段上升型心肌梗塞（NSTEMI）。參考文獻  明確指出，NSTEMI 病人在心電圖上並不會出現持續性的 ST 節段上升，反而可能呈現 ST 節段下降（ST-segment depression） 或 T 波倒置。這代表心肌內膜下（Subendocardial）缺氧或梗塞。因此，心肌梗塞病人的心電圖確實可能呈現 ST 節段下降，這是 NSTEMI 的典型心電圖特徵。

選項 4 判讀：聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病，可排除心肌梗塞

此敘述不正確。聽診發現心雜音（Heart murmur）不僅無法排除心肌梗塞，反而可能是心肌梗塞的機械性併發症。急性心肌梗塞可能導致乳頭肌斷裂（Papillary muscle rupture）或功能失調，引發急性二尖瓣閉鎖不全（Mitral regurgitation），此時聽診會出現新的收縮期心雜音。此外，心室中膈缺損（Ventricular septal rupture）也是心肌梗塞的嚴重併發症，同樣會產生心雜音。因此，出現心雜音時，必須優先將心肌梗塞的機械性併發症納入鑑別診斷，而非排除心肌梗塞。

綜合判斷

依據上述分析，選項 2 與選項 3 的敘述皆為正確的臨床判斷。選項 1 與選項 4 則為錯誤描述。因此，本題正確答案組合為 3（即選項 2 與 3）。

## 臨床情境

臨床情境：突發性胸痛的鑑別與陷阱

一位62歲男性，有高血壓及糖尿病史，因「胸口不適持續1小時」由家屬陪同至急診。檢傷時主訴胸口有壓迫感，感覺喘不過氣，但無尖銳刺痛。理學檢查發現雙肺底有細微濕囉音，心尖處聽診出現新的收縮期雜音。心電圖顯示胸前導極有ST節段下降。

實戰要點與陷阱迴避

- **症狀描述是關鍵：**典型心絞痛或心肌梗塞的痛感多為「壓迫、悶痛」，而非針刺感。若病人明確指出「一個點」的刺痛，且可用手指定位，通常較不典型，需考慮肋間神經痛或骨骼肌肉問題。切勿將心尖刺痛誤判為典型心絞痛。

- **聽診囉音的意義：**出現囉音代表肺循環壓力升高，是急性心衰竭的警訊。對於胸痛病人，這強烈暗示可能為大範圍心肌梗塞導致左心室功能受損，需立即評估並準備利尿劑等治療，而非單純認為是呼吸道問題。

- **心電圖判讀不能只看ST上升：**ST節段上升型心肌梗塞(STEMI)需緊急再灌流，但非ST節段上升型心肌梗塞(NSTEMI)同樣危險。看到ST節段下降或T波倒置，仍應高度懷疑急性冠心症，並追蹤心肌酵素，避免因心電圖無典型上升而延遲治療。

- **心雜音不是排除心肌梗塞的理由：**新出現的心雜音是心肌梗塞的危險紅旗信號，可能代表乳頭肌斷裂導致急性二尖瓣閉鎖不全，或心室中膈缺損。遇到此情況應立即安排心臟超音波，並通報心臟科醫師，而非誤以為只是瓣膜問題而排除心肌梗塞。

臨床推理與決策

此病人的表現（壓迫感、喘、肺底囉音）符合急性冠心症合併左心衰竭。心電圖的ST節段下降指向NSTEMI，而新出現的心雜音則需緊急排除機械性併發症。綜合判斷，應立即給予氧氣、抗血小板藥物、抗凝血劑，並密切監測生命徵象，安排心臟超音波及心肌酵素追蹤，同時照會心臟科。

## 重要概念

- **囉音** — 肺部聽診時聽到的異常呼吸音，常見於肺水腫等情況，為心肌梗塞合併左心衰竭的可能表徵。
- **ST節段下降** — 心電圖上ST節段低於基準線的變化，為非ST節段上升型心肌梗塞(NSTEMI)的典型表現之一。
- **心絞痛** — 因冠狀動脈狹窄導致心肌暫時性缺氧，引起的胸骨後方壓迫性不適或疼痛。
- **心肌梗塞** — 冠狀動脈完全阻塞導致心肌細胞壞死，可分為STEMI與NSTEMI，心電圖與心肌酵素為重要診斷依據。
- **心雜音** — 心臟聽診時聽到的異常血流聲音，可能由瓣膜疾病或心肌梗塞機械性併發症(如二尖瓣閉鎖不全)引起。

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