# 醫院參與各項指標計畫,為增加指標管控效率而設定品質合格標準,下列何者不是實務操作上用來判定指標異常的數值?

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> language: zh-TW  
> subject: 專科護理通論

## 題目

醫院參與各項指標計畫,為增加指標管控效率而設定品質合格標準,下列何者不是實務操作上用來判定指標異常的數值?

## 選項

1. 閾值
2. 平均值 **✔ 正確答案**
3. 管制圖
4. 外部同儕值

**正確答案: 2**

## 解析

平均值僅為數據集中趨勢的描述，不具備設定標準以判定異常的功能。

## 深入解析

指標在臨床品質管控中，是用來量化照護結果、監測流程變異的重要工具。要判斷一個指標是否「異常」，必須先設定一個明確的基準線，當數值超出這個基準時，就代表需要介入檢討。題目問的是「何者不是實務操作上用來判定指標異常的數值」，關鍵在於理解各選項在品質管理中的角色。

選項解析與臨床應用

1.  閾值（Threshold）：

這是判定異常最直接的標準。在臨床指標管理中，我們會為每一個指標設定一個觸發值或警戒線，例如「非計畫性重返加護病房率」的閾值可能設為 3%。一旦當月數值超過 3%，系統或管理者就會判定此指標出現異常訊號，需啟動檢討。這正是實務上用來「判定」異常的數值。

2.  平均值（Average）：

平均值是描述一組數據集中趨勢的統計量，但它本身並不具備判定異常的功能。例如，全院過去六個月的平均跌倒發生率為 0.08%，這只是一個歷史數據的總結，不代表這就是可接受的標準。如果這個月的數值高於或低於平均值，我們無法直接說它異常，因為它可能仍在一個合理的隨機變異範圍內。平均值是拿來做比較的基礎，而不是判定異常的準則，因此此選項符合題意。

3.  管制圖（Control chart）：

這是實務上非常科學的判定工具。管制圖會根據歷史數據計算出中心線（平均值）以及具有統計意義的管制上限（UCL）和管制下限（LCL）。當指標數值超出這條上下限，或出現連續七點在中心線同一側等特定規則時，就會被判定為「非隨機變異」的異常訊號。因此，管制圖上的管制界限就是判定異常的數值。

4.  外部同儕值（External peer value）：

這是指來自外部標竿機構或同層級醫院的比較數據，例如台灣臨床成效指標（TCPI）或台灣醫療照護品質指標系列（THIS）所公布的數值。醫院常會以同儕的表現（如醫學中心同儕的百分位數）作為自己設定的閾值或目標，當自身表現低於同儕值時，便判定為異常並進行改善。這也是一種常見的判定基準。

從品質指標管理的邏輯來看，閾值、管制圖的管制界限與外部同儕值，都是被明確設定用來「判定」好壞或異常與否的標準。而平均值僅是描述現況，並非一個用來判定異常的「標準值」。在參考資料中，加護病房品質指標的建立，正是透過德菲法專家共識來決定哪些指標項目與其對應的標準，而非單純以平均值來衡量照護品質的好壞 。同樣地，在建立胃癌手術的教科書成果共識時，專家們也是在討論並設定一個理想的「成果參數」，這也是一種閾值或標準的設定過程 。

## 臨床情境

臨床品質指標管理實務

在加護病房中，監測非計畫性拔管率是重要的病人安全指標。以下案例說明如何應用不同數值來判定異常。

情境描述

某醫學中心加護病房過去六個月的非計畫性拔管率分別為：1.2%、0.9%、1.5%、1.1%、1.3%、1.0%。經計算，此期間的平均值為1.17%。品管中心根據歷年數據及同儕比較，將此指標的內部閾值設為1.5%，並參考台灣臨床成效指標(TCPI)醫學中心同儕的75百分位數值為1.0%作為卓越目標。

異常判定邏輯

- **平均值(1.17%)的角色：**僅供參考，用以了解過去的平均表現水準。若本月數值為1.4%，雖高於平均值，但未超過閾值，系統不會判定為異常警訊，因為此變動可能仍在隨機誤差範圍內。

- **閾值(1.5%)的應用：**這是明確的警戒線。一旦某月數值達到或超過1.5%，例如發生率為1.6%，指標管理系統會立即發出異常通報，啟動根本原因分析與改善措施。

- **外部同儕值(1.0%)的應用：**作為對外標竿比較。當內部表現長期落在1.2%左右，雖未觸發內部閾值，但與同儕最佳表現(1.0%)有差距時，管理者可將其列為優先改善項目，設定更具挑戰性的內部目標。

- **管制圖的應用：**若將上述六個月數據繪製成管制圖，計算出管制上限(UCL)為1.8%。當出現連續七點都在平均值1.17%以上，或單點超出1.8%時，即使未達閾值1.5%，統計軟體也會判定為製程偏移的異常訊號，提醒管理者注意系統性問題。

臨床決策要點

護理師在閱讀品質報告時，應理解「平均值」僅是背景資訊，真正驅動改善行動的是與「閾值」、「管制界限」或「外部標竿值」的比較結果。切勿僅因本月數值比上個月高或高於平均值，就斷定品質惡化。

## 重要概念

- **閾值** — 在品質管理中預先設定的觸發值或警戒線，當指標數值超過此標準時，即判定為異常並需介入檢討。
- **管制圖** — 一種用於監測流程變異的統計工具，透過中心線及管制上下限來區分隨機變異與非隨機變異的異常訊號。
- **外部同儕值** — 來自外部標竿機構或同層級醫院的比較數據，如TCPI或THIS公布的數值，可作為設定內部閾值或目標的參考。
- **平均值** — 統計學上用來描述一組數據集中趨勢的量數，本身僅反映數據的歷史平均狀態，並非判定異常的標準。

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