# 一位 72 歲男性,規則服用降血壓藥物及抗凝血劑。最近 2 週病人出現漸進性頭暈、反應遲鈍、疲倦嗜睡及走路不穩,但沒有嘔吐、發燒、抽搐等症狀。根據上述臨床表現, 下列何者診斷最不可能?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－家庭科

## 題目

一位 72 歲男性,規則服用降血壓藥物及抗凝血劑。最近 2 週病人出現漸進性頭暈、反應遲鈍、疲倦嗜睡及走路不穩,但沒有嘔吐、發燒、抽搐等症狀。根據上述臨床表現, 下列何者診斷最不可能?

## 選項

1. 低血鈉 (hyponatremia)
2. 硬腦膜外出血 (epidural hematoma) **✔ 正確答案**
3. 甲狀腺機能低下 (hypothyroidism)
4. 慢性硬腦膜下腔血腫 (chronic subdural hematoma)

**正確答案: 2**

## 解析

硬腦膜外出血為急性病程（數小時內惡化），與本案例長達兩週的漸進性症狀完全不符。

## 深入解析

臨床推理與鑑別診斷

本題的關鍵在於病患的年齡、用藥史（抗凝血劑）以及症狀進展速度。一位72歲男性，規則服用抗凝血劑，在2週內出現漸進性頭暈、反應遲鈍、嗜睡及步態不穩，這些表現指向一個「亞急性至慢性」的病程。我們需要從四個選項中找出「最不可能」的診斷。

選項剖析與病理生理機轉

1.  低血鈉 (Hyponatremia)：

低血鈉是臨床上常見的電解質異常，尤其好發於老年人。其神經學症狀（如頭暈、嗜睡、意識改變、步態不穩）的嚴重程度，取決於血鈉下降的「速度」與「幅度」。慢性輕度低血鈉的表現可以非常隱微且漸進，與本案例的2週病程相符。此外，病患服用的降血壓藥物中，thiazide類利尿劑是引發藥物性低血鈉最常見的原因之一 [4]。因此，這個診斷的可能性相當高。

2.  硬腦膜外出血 (Epidural hematoma, EDH)：

典型的EDH病程極為快速，通常在外傷後會出現短暫的意識喪失，接著進入「清明期 (lucid interval)」，然後在數小時內因動脈出血快速累積，導致顱內壓急遽升高，引發意識急速惡化、瞳孔放大、半側癱瘓等急症。這是一種「急性」的神經外科急症，病程是以「小時」為單位進展，與本案例長達2週的漸進性病程完全不符。因此，這是最不可能的診斷。

3.  甲狀腺機能低下 (Hypothyroidism)：

嚴重或長期的甲狀腺機能低下會導致身體代謝全面減慢，其典型症狀就包括了反應遲鈍、疲倦嗜睡、全身乏力、步態不穩（共濟失調）及頭暈。這些症狀通常是在數週至數月內逐漸加重，完全符合本案例的臨床表現。老年人甲狀腺機能低下的表現往往不典型，容易被忽略，是需要納入鑑別診斷的重要疾病。

4.  慢性硬腦膜下腔血腫 (Chronic subdural hematoma, CSDH)：

這是老年人非常常見的神經外科疾病，發生率約為每年每10萬人中有1.7至20.6人 [3]。其病理機轉並非單純的急性大出血，而是涉及發炎反應 (inflammation)、血管新生 (angiogenesis) 和反覆微出血 (recurrent microhemorrhages) 的複雜過程 [2]。病患可能僅有輕微頭部外傷甚至毫無印象，血腫在數週後才緩慢擴大並壓迫腦組織。使用抗凝血劑 (anticoagulant) 更是CSDH被明確指出的主要危險因子 [1]。其典型的臨床表現正是漸進性的意識混亂、認知功能下降、嗜睡、步態不穩等，與本案例的描述高度吻合。

綜合判斷

將四個選項與病患的「2週漸進性病程」比對，可以發現硬腦膜外出血 (EDH) 的急性本質與此臨床情境格格不入。低血鈉、甲狀腺機能低下和慢性硬腦膜下腔血腫，都完全能夠解釋這位老年病患在數週內逐漸發生的非特異性神經學症狀。因此，硬腦膜外出血是四個選項中「最不可能」的診斷。參考文獻（論文來源）

- [1]Warfarin-associated Chronic Subdural Hematomas May Exhibit a Shorter Post-traumatic Interval: An Observational Study.研究論文服用warfarin的慢性硬腦膜下血腫患者，傷後症狀出現可能更快，提醒臨床提高警覺。Köksal V, Engin R, Demirel C, Abanoz E, Türköz D, Çakir T. (2026) · DOI: 10.2176/jns-nmc.2025-0331

- [2]Chronic Subdural Hematoma: Pathophysiology, Diagnosis, and the Emerging Role of Middle Meningeal Artery Embolization.研究論文本文介紹慢性硬腦膜下血腫的複雜機轉與腦膜中動脈栓塞的新興治療角色。Kuczyński N, Pilewski D, Zomkowska E, Pulka W, Sowa M. (2026) · DOI: 10.3390/jcm15114134

- [3]Predictive Factors in Development of Postoperative Delirium in Chronic Subdural Hematomas: A Prospective Multicenter Study.研究論文本研究找出慢性硬腦膜下血腫術後譫妄的預測因子，有助於高風險老年患者的照護。Zaed I, Chibbaro S, Marchi F, Ricciardi L, Di Cosmo L, Mallereau CH, Dannhoff G, Todeschi J, Ganau M, Milani D, Cardia A. (2026) · DOI: 10.3390/jcm15093412

- [4]Drug-Induced Hyponatremia as a Cause of Emergency Department Attendance.研究論文此研究分析藥物引起的低血鈉急診案例，強調特定藥物是常見卻可預防的原因。Grasa JG, López NS, Alfaya MD, García VM, García-Calvo AS, Díaz AP, Ramos JR. (2026) · DOI: 10.3390/pharmacy14020049

## 臨床情境

臨床情境

72歲男性，規則服用降血壓藥物及抗凝血劑。近2週出現漸進性頭暈、反應遲鈍、疲倦嗜睡及走路不穩，無嘔吐、發燒或抽搐。此為亞急性至慢性病程的神經學缺損表現。

診斷推理

- **硬腦膜外出血 (EDH) 最不可能：**典型EDH為動脈性出血，病程以小時計。外傷後常經歷「清明期」，數小時內意識急速惡化、瞳孔放大，與本案例2週漸進性病程完全不符。

- **慢性硬腦膜下腔血腫 (CSDH) 高度可能：**使用抗凝血劑為主要危險因子。橋靜脈撕裂後，經發炎、血管新生與反覆微出血，血腫在數週後緩慢擴大，典型表現即為漸進性意識混亂、認知下降與步態不穩。

- **低血鈉 (Hyponatremia) 可能：**老年人常見，尤其使用thiazide類利尿劑者。慢性輕度低血鈉可呈現頭暈、嗜睡、步態不穩等隱微漸進症狀。

- **甲狀腺機能低下 (Hypothyroidism) 可能：**代謝全面減慢，導致反應遲鈍、疲倦嗜睡、步態不穩，症狀常於數週至數月內逐漸加重，老年人表現常不典型。

臨床要點

- 病程速度是鑑別顱內出血型態的關鍵：EDH為急性（小時），CSDH為亞急性至慢性（週至月）。

- 老年人出現非特異性漸進性神經症狀（頭暈、嗜睡、步態不穩），務必將CSDH列入鑑別診斷，尤其有使用抗凝血劑或抗血小板藥物者。

- 即使無明確外傷史，也不可排除CSDH，因老年人輕微撞擊常被忽略。

- 低血鈉與甲狀腺機能低下皆為老年人可矯正且常見的意識改變原因，應常規篩檢。

## 重要概念

- **硬腦膜外出血** — 多因腦膜中動脈撕裂所致，典型病程為外傷後短暫昏迷、清明期，再於數小時內急速惡化，屬急性神經外科急症。
- **慢性硬腦膜下腔血腫** — 橋靜脈撕裂後，因發炎、血管新生與反覆微出血，在數週後緩慢擴大壓迫腦組織，常見於老年人及使用抗凝血劑者。
- **低血鈉** — 血鈉濃度低於正常值，神經症狀取決於下降速度與幅度，慢性輕度低血鈉可表現為頭暈、嗜睡、步態不穩。
- **甲狀腺機能低下** — 甲狀腺素分泌不足導致全身代謝減慢，典型症狀包括反應遲鈍、疲倦、嗜睡、步態不穩，病程進展緩慢。
- **清明期** — 硬腦膜外出血的典型特徵，指外傷後短暫意識恢復，之後因血腫擴大而再度昏迷的間隔期。

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