# 一位 58 歲男性主訴胸骨後有壓迫感,疼痛放射至左臂和下顎,尤其是在勞動或情緒壓力下發生,休息後可緩解。這種胸痛的特徵最符合下列哪種情況?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－家庭科

## 題目

一位 58 歲男性主訴胸骨後有壓迫感,疼痛放射至左臂和下顎,尤其是在勞動或情緒壓力下發生,休息後可緩解。這種胸痛的特徵最符合下列哪種情況?

## 選項

1. 肋軟骨炎引起的尖銳胸痛,觸壓時加劇
2. 胃食道逆流引起的灼熱感,服用制酸劑後緩解
3. 冠狀動脈疾病引起的穩定型心絞痛 **✔ 正確答案**
4. 胸膜炎引起的胸痛,深呼吸時加劇

**正確答案: 3**

## 解析

勞動或情緒壓力誘發、休息可緩解的胸骨後壓迫感，並放射至左臂與下顎，是冠狀動脈疾病導致穩定型心絞痛的典型表現。

## 深入解析

典型穩定型心絞痛的臨床辨識

根據題幹描述，這位58歲男性經歷的胸痛具有幾個關鍵特徵：胸骨後壓迫感、疼痛放射至左臂與下顎、由勞動或情緒壓力誘發、休息後可緩解。這組症狀組合在臨床上被定義為「典型心絞痛」（typical angina），是冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD）導致穩定型心絞痛（stable angina）的經典表現 [1]。

病理生理機轉：心肌氧氣供需失衡

穩定型心絞痛的核心問題在於心肌缺血（myocardial ischemia），其背後的病理機轉是心肌氧氣供應與需求之間的失衡 [1]。最常見的原因是冠狀動脈因固定的粥狀硬化斑塊（fixed atherosclerotic narrowing）而產生顯著狹窄 [1]。當患者處於靜止狀態時，狹窄的冠狀動脈尚能提供足夠的血流與氧氣；但當患者進行勞動或遭遇情緒壓力時，心跳加快、心收縮力增強，導致心肌耗氧量急劇增加。此時，狹窄的血管無法相應地擴張以增加血流量，便會誘發心肌缺氧，進而產生胸痛 [1]。休息後，心肌耗氧量回落至基礎值，供需恢復平衡，疼痛便隨之緩解。這種「可預測性」與「再現性」正是區分穩定型心絞痛與急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）的關鍵 [1]。

疼痛特徵與放射部位的分析

題幹中描述的疼痛放射模式，完全符合冠狀動脈疾病的「經典疼痛」表現。根據針對缺血性心臟病患者的研究，經典疼痛部位定義為心前區（precordial area）疼痛，合併或未合併放射至頸部、下顎、左肩或左臂 [4]。本題患者同時出現左臂與下顎的放射痛，是極為典型的冠狀動脈疾病訊號。雖然冠狀動脈疾病也可能表現為非經典部位的疼痛，但認識此經典模式對於早期臨床判斷至關重要，因為穩定型心絞痛往往是冠狀動脈疾病最早的臨床指標之一 [1][4]。

鑑別診斷：為何其他選項不符合

若要確立穩定型心絞痛的診斷，必須與其他引起胸痛的原因進行鑑別：

*   肋軟骨炎（costochondritis）：其特徵為尖銳、局部性的胸痛，且會因按壓或觸診而加劇。這與本案例中由勞動誘發、休息緩解的內臟性壓迫感完全不同。

*   胃食道逆流（gastroesophageal reflux disease, GERD）：典型症狀為胸骨後的灼熱感（heartburn），與進食或躺下有關，且服用制酸劑後通常能獲得緩解。題幹中的誘發因子（勞動、情緒）與緩解因子（休息）並不支持此診斷。

*   胸膜炎（pleuritis）：疼痛特徵為尖銳、刺痛，且會因深呼吸、咳嗽或身體轉動而明顯加劇，這與本案例的表現不符。

穩定型心絞痛與血管痙攣的區別

此處需特別注意與冠狀動脈血管痙攣（coronary artery vasospasm）的區分。血管痙攣導致的變異型心絞痛（Prinzmetal angina），其病理機轉是血管平滑肌過度收縮造成暫時性、可逆性的血管完全或近乎完全阻塞，而非固定斑塊狹窄 [3]。這類疼痛的發作時機常發生在休息時或夜間，與勞動的關聯性較不典型。題幹明確指出疼痛在勞動或情緒壓力下發生、休息後緩解，此「勞力誘發」的特性更指向因固定狹窄導致的經典穩定型心絞痛 [1][3]。參考文獻（論文來源）

- [1]Stable Angina研究論文穩定型心絞痛是心肌缺氧的典型警訊，認識其規律性有助於及早辨識與處置。Gillen C, Shams P, Goyal A. (2026)

- [3]Coronary Artery Vasospasm and Prinzmetal Angina研究論文冠狀動脈痙攣會造成無阻塞的心肌缺氧，需注意此非典型胸痛原因。Swarup S, Shams P, Grossman SA. (2026)

- [4]Prevalence of classic and non-classic pain sites of coronary artery disease: a cross-sectional study.研究論文冠心病人常出現非典型疼痛部位，護理評估時不應忽略這些症狀。Abdullatef M, Omran M, Bitar A, Alsaid B. (2024) · DOI: 10.1186/s12872-024-04127-z

## 臨床情境

臨床實務要點：穩定型心絞痛的評估與處置

一位58歲男性主訴胸骨後壓迫感，放射至左臂與下顎，由勞動或情緒壓力誘發，休息後緩解。此為冠狀動脈疾病導致穩定型心絞痛的經典表現，臨床處理重點如下：

一、初步評估與鑑別診斷

- **病史詢問核心：**詳細記錄胸痛的性質（壓迫、緊縮感）、位置、放射部位、誘發因子（勞動、情緒、寒冷、飽餐）及緩解因子（休息、舌下硝化甘油）。務必區分穩定型（可預測、短期不變）與不穩定型心絞痛（頻率、強度增加，休息時發作）。

- **鑑別診斷：**需排除其他致命性胸痛（急性心肌梗塞、主動脈剝離、肺栓塞）及常見非心因性胸痛（肋軟骨炎、胃食道逆流、胸膜炎）。本案例休息緩解、按壓不痛，可初步排除肋軟骨炎；與進食無關，可初步排除胃食道逆流。

- **理學檢查：**在發作期間可能聽到第四心音或出現二尖瓣逆流雜音，但緩解期檢查常無特異發現。應注意檢查周邊血管脈搏及評估心衰竭徵象。

二、診斷性檢查策略

- **基礎檢查：**安排12導程心電圖（發作時可能出現ST段壓低，緩解時可能正常）、胸部X光、血脂、血糖、腎功能及心肌酵素（排除急性心肌梗塞）。

- **非侵襲性壓力測試：**對於穩定型心絞痛且可運動者，運動心電圖為第一線檢查。若無法運動或心電圖有干擾判讀的異常，可選擇壓力性心臟超音波或核醫心肌灌注掃描。

- **冠狀動脈電腦斷層血管攝影：**適用於中低風險患者，可評估冠狀動脈鈣化及狹窄程度，陰性預測值高。

- **侵襲性冠狀動脈造影：**若高度懷疑嚴重阻塞或非侵襲性檢查顯示高風險，則進行心導管檢查以確立解剖學診斷並評估介入治療的必要性。

三、治療與衛教方針

- **急性發作處置：**立即停止活動，採坐姿或半坐臥，給予舌下硝化甘油錠（間隔5分鐘可重複，最多3次）。若5分鐘未緩解或惡化，應啟動緊急醫療系統。

- **長期藥物治療：**

- 抗血小板藥物：低劑量阿斯匹靈，若無法耐受則改用clopidogrel。

- 降血脂藥物：高強度statin，目標LDL-C < 70 mg/dL。

- 抗心絞痛藥物：首選乙型阻斷劑，控制休息心率55-60 bpm；必要時合併鈣離子通道阻斷劑或長效硝酸鹽類。

- **生活型態調整與衛教：**強調戒菸、規律運動（心臟復健）、得舒飲食或地中海飲食、體重控制。衛教病人辨識不穩定徵兆（休息胸痛、夜間痛醒、藥物反應變差）並及早就醫。

- **血管再通術評估：**若藥物治療下仍有限制生活的症狀，或冠狀動脈造影顯示左主幹病變、多條血管病變合併左心室功能不全，應考慮經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈繞道手術。

## 重要概念

- **穩定型心絞痛** — 因冠狀動脈固定狹窄，導致心肌氧氣供需失衡，在勞動或情緒壓力下誘發的胸痛，休息或服用硝酸甘油可緩解。
- **典型心絞痛** — 符合三項特徵的胸痛：胸骨後不適、由勞動或情緒誘發、休息或硝酸甘油可緩解。具備三項為典型，兩項為非典型，一項或無則為非心絞痛胸痛。
- **冠狀動脈粥狀硬化** — 冠狀動脈內皮受損後，脂質與發炎細胞堆積形成斑塊，造成血管管腔狹窄，是穩定型心絞痛最常見的病理基礎。
- **心肌氧氣供需失衡** — 當心肌耗氧量增加（如運動、情緒激動），但狹窄的冠狀動脈無法相應擴張增加血流供應，便會導致心肌缺氧與胸痛。
- **放射痛** — 內臟疼痛經由相同脊髓節段的神經傳導，使痛覺投射至體表部位，如心絞痛常放射至左臂、下顎或頸部。

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