# 一位 54 歲病人突發劇烈胸痛,疼痛位置於胸骨後並輻射至背部。血壓右臂 80/55 mmHg 、 左臂 110/70 mmHg,不規則脈搏 120 次/分,呼吸 24 次/分,SpO₂ 95%,身體診察有頸靜脈怒張。胸部 X 光縱膈腔輕度變寬。對於這個病人最優先的處置,下列何者適當?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－家庭科

## 題目

一位 54 歲病人突發劇烈胸痛,疼痛位置於胸骨後並輻射至背部。血壓右臂 80/55 mmHg 、 左臂 110/70 mmHg,不規則脈搏 120 次/分,呼吸 24 次/分,SpO₂ 95%,身體診察有頸靜脈怒張。胸部 X 光縱膈腔輕度變寬。對於這個病人最優先的處置,下列何者適當?

## 選項

1. 胸痛且縱膈增寬,須優先排除心包膜炎
2. 疑似急性主動脈症候群,避免過度降血壓 **✔ 正確答案**
3. 心律不整伴血壓不穩定,優先給予 amiodarone 負荷劑量
4. 頸靜脈怒張顯示右心衰竭,須給予 furosemide 40 mg IV

**正確答案: 2**

## 解析

雙臂血壓不對稱合併縱膈腔變寬，應優先考慮急性主動脈症候群，休克狀態下避免積極降壓。

## 深入解析

考點解析：急性主動脈症候群的臨床判斷與優先處置

這道題目的核心在於從非特異性的症狀與身體檢查中，識別出高致命性的急性主動脈症候群（Acute Aortic Syndrome, AAS）。AAS 涵蓋了主動脈剝離（aortic dissection）、主動脈壁內血腫（intramural hematoma, IMH） 及穿透性動脈粥狀硬化潰瘍（penetrating atherosclerotic ulcer, PAU）等一系列急症 [2]。病人表現出劇烈、轉移至背部的胸痛，加上雙臂血壓顯著不對稱（右臂 80/55 mmHg vs 左臂 110/70 mmHg）、脈搏不規則、頸靜脈怒張及縱膈腔變寬，這些都是 AAS 的典型警訊。

逐一分析各選項不適當的原因，以及為何選項 2 是最優先且正確的臨床決策：

1.  選項 1：胸痛且縱膈增寬，須優先排除心包膜炎

胸部 X 光顯示縱膈腔變寬，是 AAS 的間接影像學證據，而非心包膜炎的典型表現。心包膜炎通常伴隨與姿勢相關的胸痛及心電圖的瀰漫性 ST 段上升。在出現雙臂血壓不對稱及縱膈腔變寬這類高度指向 AAS 的證據時，應優先針對 AAS 進行鑑別診斷，而非心包膜炎。

2.  選項 2：疑似急性主動脈症候群，避免過度降血壓

此為正確答案。病人的臨床表現高度疑似 AAS。在 AAS 的急性期處置中，控制血壓與心率是關鍵，目標是降低主動脈壁的剪切力（shear stress），以防止血腫或剝離範圍擴大。然而，題幹中病人右臂血壓僅 80/55 mmHg，已呈現休克狀態。此低血壓可能源於心包膜填塞（導致頸靜脈怒張）、主動脈破裂或剝離影響到肢體血流。在此情況下，若貿然使用降血壓藥物，可能導致器官灌流不足的致命後果。因此，臨床上的優先原則是先穩定血流動力學，並安排緊急影像學檢查（如多切面電腦斷層，MDCT）以確立診斷，而非積極降壓 [2]。

3.  選項 3：心律不整伴血壓不穩定，優先給予 amiodarone 負荷劑量

病人確實有心律不整（不規則脈搏 120 次/分）及血壓不穩，但根本原因極可能是 AAS。例如，剝離若延伸至冠狀動脈開口，可能導致心肌缺血或梗塞，進而引發心律不整。此時，若未先診斷並處理 AAS，單純給予抗心律不整藥物（amiodarone）是治標不治本，且可能延誤真正致命的根本病因。處置的優先順序應是針對 AAS 本身。

4.  選項 4：頸靜脈怒張顯示右心衰竭，須給予 furosemide 40 mg IV

在 AAS 的脈絡下，頸靜脈怒張（Jugular venous distention, JVD）是極為危險的訊號。它更可能代表因血液蓄積在心包膜腔導致的心包膜填塞（cardiac tamponade），或是剝離波及近端主動脈導致嚴重的急性主動脈瓣逆流，進而引起急性右心衰竭。給予利尿劑（furosemide）會減少心臟的血液回流（preload），對於依賴足夠前負荷以維持心輸出量的心包膜填塞病人，可能導致血壓驟降甚至心跳停止。因此，在診斷未明前，對出現 JVD 的疑似 AAS 病人給予利尿劑是禁忌。

綜合以上，根據參考文獻，AAS 的臨床表現多變且不具特異性，需要高度警覺 [2]。其中，A 型主動脈壁內血腫（Type A IMH）即使初始表現輕微，但因其位於升主動脈，具有進展為典型主動脈剝離及破裂的高度風險，死亡率與典型剝離相當 [1]。因此，當臨床線索指向 AAS 時，最優先的處置是穩定病人、避免因不當治療（如貿然降壓或利尿）造成惡化，並儘速進行 MDCT 等影像學檢查來確立診斷 [2]。參考文獻（論文來源）

- [1]Type A Aortic Intramural Hematoma Without Identifiable Intimal Tear Presenting With Minimal Initial Findings.研究論文主動脈壁內血腫即使初期症狀輕微，仍可能致命，需高度警覺。Popaj L, Cronovich K. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.108743

- [2]CT Imaging Features of Acute Aortic Syndrome: A Case Series.病例報告電腦斷層是診斷急性主動脈症候群的關鍵工具，能區分不同致命類型。Patel N, Patel R, Patel V, Patel A, Pujara K. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.103111

## 臨床情境

臨床情境模擬：疑似急性主動脈症候群之緊急處置

**病人背景：**54歲男性，突發劇烈胸骨後疼痛並輻射至背部，右臂血壓80/55 mmHg，左臂血壓110/70 mmHg，脈搏不規則120次/分，呼吸24次/分，SpO₂ 95%，頸靜脈怒張，胸部X光顯示縱膈腔輕度變寬。

臨床決策流程

- **立即評估與穩定：**病人呈現休克狀態（右臂血壓偏低）合併雙臂血壓不對稱，高度疑似急性主動脈症候群。此時首要任務為確保呼吸道通暢、給予氧氣、建立兩條大口徑靜脈輸液管路，並進行持續性生命徵象監測。切勿因血壓讀數偏高的一側而貿然給予降血壓藥物，應以較低血壓側作為灌流壓力的參考。

- **避免不當藥物使用：**在診斷未明前，禁止使用利尿劑（如furosemide），因頸靜脈怒張可能源於心包膜填塞，減少前負荷將導致心輸出量驟降。同時，不應優先處理心律不整而給予抗心律不整藥物，應先排除主動脈剝離延伸至冠狀動脈的可能性。

- **緊急影像學檢查：**若病人血流動力學尚可，應立即安排多切面電腦斷層血管攝影（MDCT angiography），此為診斷急性主動脈症候群的首選工具，可清楚顯示剝離瓣膜、壁內血腫及主動脈分支血管的受累情況。若病人極度不穩定，可考慮床邊經食道心臟超音波（TEE）作為替代方案。

- **疼痛與心率控制：**在密切監測血壓的前提下，可考慮使用靜脈注射類鴉片類藥物（如morphine）緩解劇烈疼痛以降低交感神經興奮，並使用β-阻斷劑（如esmolol或labetalol）控制心率，目標心率維持在60次/分左右，以降低主動脈壁剪切力。但若血壓過低，需先進行輸液復甦或處理心包膜填塞後再謹慎給藥。

- **外科會診與後續處置：**一旦診斷確立為A型主動脈剝離或壁內血腫（涉及升主動脈），應立即照會心臟外科進行緊急手術評估。B型剝離（僅涉及降主動脈）則以內科藥物治療為主，除非出現器官灌流不良或破裂等併發症才需介入治療。

關鍵警示要點

- 雙臂血壓不對稱（差距大於20 mmHg）是主動脈剝離的經典理學檢查發現，不可歸因於測量誤差而忽略。

- 胸部X光縱膈腔變寬的敏感度有限，約有10-20%的主動脈剝離病人其胸部X光完全正常，因此臨床高度懷疑時不應因X光正常而排除診斷。

- 出現頸靜脈怒張合併低血壓時，應立即警覺心包膜填塞的可能性，緊急進行心臟超音波檢查，必要時執行心包膜穿刺引流。

## 重要概念

- **急性主動脈症候群** — 涵蓋主動脈剝離、主動脈壁內血腫及穿透性動脈粥狀硬化潰瘍等一系列具高致命性的急症，需緊急鑑別診斷。
- **雙臂血壓不對稱** — 兩側手臂收縮壓差距超過20 mmHg，為主動脈剝離影響鎖骨下動脈或頭臂動脈血流的重要理學檢查警訊。
- **縱膈腔變寬** — 胸部X光上縱膈陰影寬度增加，是主動脈剝離或壁內血腫的間接影像學證據，正常縱膈腔寬度通常小於8公分。
- **心包膜填塞** — 血液或液體蓄積在心包膜腔內壓迫心臟，導致心輸出量下降，臨床可出現頸靜脈怒張、低血壓及心音模糊之貝克氏三聯徵。
- **主動脈壁剪切力** — 血流對主動脈壁產生的平行摩擦力，高血壓與心率過快會增加剪切力，促使剝離或血腫範圍擴大，故急性期需控制血壓與心率。

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