# 一位 78 歲男性,有糖尿病病史且約有 30 年的抽菸史,今天早上出現突發性腹痛,疼痛轉移至左腰側且出現腰側瘀青與左腰敲擊痛,腹部輕觸診發現有搏動性腫塊,下列何者為最可能的鑑別診斷?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－家庭科

## 題目

一位 78 歲男性,有糖尿病病史且約有 30 年的抽菸史,今天早上出現突發性腹痛,疼痛轉移至左腰側且出現腰側瘀青與左腰敲擊痛,腹部輕觸診發現有搏動性腫塊,下列何者為最可能的鑑別診斷?

## 選項

1. 自發性後腹腔出血
2. 腹部主動脈瘤破裂 **✔ 正確答案**
3. 急性壞死性胰臟炎
4. 腎臟血管肌肉脂肪瘤出血

**正確答案: 2**

## 解析

老年抽菸男性突發腹痛、腰側瘀青及腹部搏動性腫塊，為腹部主動脈瘤破裂的典型表現。

## 深入解析

臨床推理與鑑別診斷

本題描述的是一位具有多重危險因子的老年男性，出現突發性腹痛、轉移至腰側、腰側瘀青（Grey Turner’s sign，格雷特納徵象）、敲擊痛，以及腹部觸診發現搏動性腫塊。這些線索強烈指向血管急症。

關鍵線索解析

1.  危險因子：

*   年齡：78 歲。

*   病史：糖尿病。

*   生活習慣：約 30 年的抽菸史。抽菸是腹部主動脈瘤（Abdominal Aortic Aneurysm, AAA）形成與破裂最顯著的危險因子之一 [1]。

2.  臨床表現：

*   疼痛特性： 突發性腹痛，並轉移至左腰側，伴隨敲擊痛。這代表後腹腔受到刺激，可能源於主動脈瘤向後方破裂滲漏。

*   理學檢查關鍵發現：

*   腰側瘀青： 這是後腹腔出血滲透至側腹壁皮下組織的典型表現，稱為格雷特納徵象。

*   腹部搏動性腫塊： 這是腹部主動脈瘤最具特異性的理學檢查發現。在破裂或快速擴大時，腫塊的搏動感會更明顯，且伴隨劇烈壓痛。

選項鑑別診斷

*   選項 1：自發性後腹腔出血

雖然腰側瘀青與敲擊痛符合後腹腔出血的表現，但此診斷無法解釋腹部觸診發現的「搏動性腫塊」。自發性後腹腔出血通常不伴隨此一特異性徵象。因此，本題應優先尋找能同時解釋出血與搏動性腫塊的病因。

*   選項 2：腹部主動脈瘤破裂

此診斷完美地串聯了所有線索。腹部主動脈瘤破裂的典型三聯徵（Classic Triad）即為：低血壓、腹痛及腹部搏動性腫塊 [1]。當破裂發生在後外側，血液會進入後腹腔，導致腰側瘀青（格雷特納徵象）和敲擊痛。患者的長期抽菸史更是此診斷的重要基礎 [1]。本題案例的表現正是此急症的經典寫照。

*   選項 3：急性壞死性胰臟炎

急性胰臟炎同樣會引起劇烈腹痛並可能轉移至腰側，嚴重時也會因後腹腔發炎滲出而導致腰側瘀青（格雷特納徵象）。然而，其腹痛通常以上腹部為主且呈束帶狀，理學檢查不會發現「腹部搏動性腫塊」。此一關鍵差異可將胰臟炎排除。

*   選項 4：腎臟血管肌肉脂肪瘤出血

腎臟血管肌肉脂肪瘤（Angiomyolipoma, AML）破裂出血，會造成後腹腔出血，表現為急性腰側疼痛，甚至可能觸及腫塊。但其出血形成的腫塊通常不會有明顯的「搏動感」，除非腫瘤極度巨大且恰好位於主動脈前方傳導搏動，但這並非典型表現。相較之下，主動脈瘤破裂的搏動性腫塊是直接來自血管本身的擴張，更為直接且典型。

臨床實務與國考重點提醒

*   高度警覺性： 對於有抽菸史的老年男性，出現腹痛、背痛或腰側痛，合併低血壓時，必須將腹部主動脈瘤破裂列為首要排除的診斷。即使症狀不典型，如出現便秘、噁心等，也可能掩蓋其急症本質 [1]。

*   理學檢查的價值： 仔細的腹部觸診，特別是針對搏動性腫塊的檢查，是早期辨識此致命疾病的重要步驟。

*   風險因子： 除了抽菸，高齡、男性、高血壓、家族史等均為重要危險因子。近年研究也致力於建立更精確的風險預測模型，以協助臨床鑑別 。

*   影像學診斷： 當臨床高度懷疑時，應立即安排床邊超音波或電腦斷層血管攝影（CTA）以確認診斷，並評估破裂狀況。研究顯示，動脈瘤腔內血栓的分布型態  及血管周圍脂肪組織的影像特徵 ，都可能與破裂風險相關，是未來更精準評估的方向。參考文獻（論文來源）

- [1]Constipation as an Indicator of Abdominal Aortic Aneurysm Rupture in a High-Risk Smoker: A Case Report.病例報告便秘可能是腹主動脈瘤破裂的非典型警訊，尤其對高風險吸菸者須提高警覺。Lababidi H, Bahro GI, Mohammed AS, Al-Sabbagh I. (2025) · DOI: 10.7759/cureus.98787

## 臨床情境

臨床情境模擬：疑似腹部主動脈瘤破裂

一位78歲男性，有糖尿病及30年抽菸史，因突發性腹痛轉移至左腰側，並出現腰側瘀青（Grey Turner’s sign）及敲擊痛，腹部輕觸診發現搏動性腫塊。此為腹部主動脈瘤破裂的典型表現，屬血管外科急症，需立即啟動緊急處置流程。

**臨床警訊：致命急症辨識**

- **典型三聯徵：**低血壓、突發性腹痛、腹部搏動性腫塊。本案例已出現後兩者，需立即評估血壓與休克狀態。

- **高風險因子：**年齡大於65歲、男性、長期抽菸史、高血壓、周邊動脈疾病。抽菸為最顯著可改變的危險因子。

- **非典型表現：**部分患者可能僅以暈厥、噁心嘔吐、便秘或單側腰痛表現，易延誤診斷，需保持高度警覺。

立即處置與評估要點

- **維持呼吸道與循環：**建立兩條大口徑靜脈管路，開始輸注晶體溶液，但採允許性低血壓策略（收縮壓目標約70-90 mmHg），避免過度輸液導致血塊沖散或加重出血。

- **緊急影像學檢查：**若患者血流動力學不穩定，優先進行**床邊腹部超音波**，直接觀察主動脈直徑及有無腹膜腔內游離液體。若狀況相對穩定，則安排**電腦斷層血管攝影**以確認動脈瘤位置、大小、破裂形態，並評估手術計畫。

- **專科照會與轉送：**立即通知血管外科醫師，並啟動緊急轉送流程至有能力進行開放修補或血管內動脈瘤修復的醫學中心。

- **疼痛控制：**在確認診斷後，可給予適當的鴉片類止痛藥，以減輕患者痛苦及交感神經過度活化。

鑑別診斷排除指引

| 鑑別診斷 | 關鍵排除點 |
| --- | --- |
| 自發性後腹腔出血 | 通常無腹部搏動性腫塊，且多發生於凝血功能異常或使用抗凝血劑之患者。 |
| 急性壞死性胰臟炎 | 腹痛以上腹部為主，呈束帶狀輻射至背部，血清澱粉酶/解脂酶顯著升高，腹部觸診無搏動性腫塊。 |
| 腎臟血管肌肉脂肪瘤出血 | 腫塊源自腎臟，觸診時無搏動感，超音波或電腦斷層可見腎臟內含脂肪成分的腫瘤及血腫。 |

**護理照護提醒**
密切監測生命徵象、意識狀態及尿液輸出量，每5-15分鐘評估一次。注意腹痛性質、腰側瘀青範圍是否擴大，並隨時準備協助緊急氣管插管及心肺復甦術。向家屬簡要說明病情危急程度，並提供情緒支持。

## 重要概念

- **格雷特納徵象** — 後腹腔出血滲透至側腹壁皮下組織，導致腰側出現瘀青，為腹部主動脈瘤破裂或嚴重胰臟炎的重要表徵。
- **腹部主動脈瘤破裂典型三聯徵** — 包含低血壓、突發性腹痛及腹部搏動性腫塊，是診斷此致命急症的關鍵臨床表現。
- **腹部搏動性腫塊** — 腹部觸診時感覺到與心跳同步的搏動性腫塊，是腹部主動脈瘤最具特異性的理學檢查發現。
- **後腹腔出血** — 血液積聚於後腹腔間隙，常刺激後腹膜引起腰側疼痛與敲擊痛，並可能形成格雷特納徵象。
- **腎臟血管肌肉脂肪瘤** — 一種良性腎臟腫瘤，由血管、平滑肌及脂肪構成，破裂時可導致後腹腔出血，但腫塊通常無搏動感。

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