# 一位 75 歲病人因低血容性休克導致急性腎衰竭入院。有慢性腎臟病史,creatinine 1.4 mg/dL。 目前生命徵象:血壓 80/50 mmHg,脈搏 110 次/分,尿量明顯減少。鑑於其病史和當前狀況,最緊迫且應優先進行的處理步驟是?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－家庭科

## 題目

一位 75 歲病人因低血容性休克導致急性腎衰竭入院。有慢性腎臟病史,creatinine 1.4 mg/dL。 目前生命徵象:血壓 80/50 mmHg,脈搏 110 次/分,尿量明顯減少。鑑於其病史和當前狀況,最緊迫且應優先進行的處理步驟是?

## 選項

1. 靜脈注射廣效抗生素
2. 恢復有效循環血容量 **✔ 正確答案**
3. 立即給予利尿劑以增加尿量
4. 進行腎臟穿刺活檢以確診原因

**正確答案: 2**

## 解析

低血容性休克導致腎灌流不足，最優先處置是立即恢復有效循環血容量以逆轉腎前性急性腎損傷。

## 深入解析

考點分析與臨床推理

本題的關鍵在於辨識病人當下最危急的病理生理問題，並依此決定處置的優先順序。病人因低血容性休克（Hypovolemic shock）導致腎臟灌流不足，進而發生急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）。從生命徵象來看，血壓 80/50 mmHg、脈搏 110 次/分，顯示病人正處於代償性休克或失代償性休克的狀態。此時，身體的首要任務是維持重要器官（如心臟、大腦）的灌流，而腎臟因血流灌注壓（Perfusion pressure）急遽下降，導致腎絲球過濾率（GFR）降低，因而出現尿量減少的現象。這在病理生理上屬於「腎前性氮質血症」（Prerenal azotemia），是腎臟對低血容量的功能性反應，而非腎實質的結構性破壞。

選項逐一破解

1. 靜脈注射廣效抗生素

此選項不恰當。目前沒有證據顯示病人有感染性休克（Septic shock）的跡象，例如發燒、白血球增多或明確的感染源。在沒有感染證據的情況下，貿然使用廣效抗生素不僅無法治療低血容性休克的根本原因，還可能帶來抗藥性與藥物不良反應的風險。題幹明確指出病因為「低血容性休克」，因此抗感染並非首要之務。

2. 恢復有效循環血容量

此為正確答案。根據參考文獻 [1] 的結論，對於低血容性休克病人，護理師在急診照護中的核心角色就是早期識別並及時進行液體復甦（Fluid resuscitation）。恢復有效循環血容量是終止休克惡性循環的根本措施。當血管內容積補足後，血壓回升，腎臟灌流得以恢復，急性腎損傷才有可能逆轉。這是所有後續治療的基礎，也是存活之鏈中最關鍵的一步。參考文獻  的病例報告也印證了，即便是罕見原因導致的低血容性休克，治療的首要目標仍是穩定生命徵象，處理休克狀態本身。

3. 立即給予利尿劑以增加尿量

此選項是極度危險的錯誤處置。在有效循環血容量尚未恢復前，給予利尿劑（如Furosemide）會強迫已經缺水的腎臟排出更多尿液，這將進一步加劇血管內容積的流失，使休克惡化，甚至可能從腎前性AKI轉變為更嚴重的急性腎小管壞死（Acute Tubular Necrosis, ATN）。利尿劑的使用時機是在體液過多（Fluid overload）且血行動力學穩定之後，而非在低血容的急性期。

4. 進行腎臟穿刺活檢以確診原因

此選項不符合臨床處置的優先順序。腎臟穿刺活檢（Renal biopsy）是一項侵入性檢查，有出血和感染的風險。在病人血壓極低、生命徵象不穩定的情況下，進行此檢查是禁忌。再者，從病史（低血容性休克）和臨床表現（血壓下降、尿量減少）來看，腎前性AKI的診斷已相當明確，並不需要透過活檢來確診。處理的邏輯應是「先救命，再查因」，必須先穩定病人的血行動力學狀態。

臨床實務與國考應試提醒

處理休克與急性腎損傷時，務必牢記病理生理學的因果關係。低血容是因，腎損傷是果。治療必須對「因」下藥，也就是恢復腎臟的灌流壓力。參考文獻  的病例回顧也強調，對於依賴前負荷（Preload）的病人，其血行動力學的處理必須以生理學為指引，不應僵化地套用固定公式，而應理解其根本的生理紊亂。在國考中，此類題型常以「最優先」、「首要」等關鍵字來測試考生對處置輕重緩急的判斷能力，只要抓住「維持呼吸道、呼吸、循環（ABC）」與「先處理威脅生命的問題」的大原則，就能正確作答。參考文獻（論文來源）

- [1]Best evidence for fluid resuscitation nursing in hypovolemic shock patients in emergency care based on GRADE system.研究論文急診低血容休克病人輸液復甦的最新實證指引，助護理人員精準決策。Wang Y, Lin J, Lin Y. (2026) · DOI: 10.2478/abm-2026-0009

## 臨床情境

臨床情境模擬與處置指引

案例背景

75歲男性，有慢性腎臟病史（基礎肌酸酐1.4 mg/dL），因低血容性休克入院。生命徵象：血壓80/50 mmHg、脈搏110次/分、尿量顯著減少。診斷為急性腎損傷。

首要評估與立即處置

- **循環評估**：確認休克狀態，監測血壓、心率、微血管回填時間、意識狀態及尿量。

- **液體復甦**：立即建立大口徑靜脈管路，依醫囑快速輸注等張晶體溶液（如生理食鹽水或乳酸林格氏液），初始劑量多為500-1000 mL快速滴注，並持續評估反應。

- **監測反應**：輸液後追蹤血壓回升、心率下降、尿量增加等灌流改善指標，目標為平均動脈壓≥65 mmHg。

- **病因探查**：同步詢問病史、評估體液流失原因（如出血、脫水、消化道流失），並安排相關檢驗（血球計數、電解質、腎功能）。

臨床思維要點

- **病理生理為導向**：低血容是因，腎損傷是果。治療必須針對根本原因，即恢復腎臟灌流壓。

- **避免常見錯誤**：血壓回升前，嚴禁使用利尿劑或降壓藥物，以免加劇腎缺血。無感染證據時，不應常規使用抗生素。

- **動態再評估**：輸液治療期間，每15-30分鐘重新評估生命徵象與肺部聽診，警覺輸液過量風險，尤其在慢性腎病病人。

後續照護與監測

- **精確輸出入量記錄**：留置尿管監測每小時尿量，目標>0.5 mL/kg/hr。

- **腎功能追蹤**：每日監測肌酸酐、尿素氮及電解質，觀察AKI是否逆轉或進展。

- **轉歸判斷**：若經充分液體復甦後尿量仍未恢復，需考慮進展為急性腎小管壞死，應會診腎臟科醫師。

## 重要概念

- **腎前性氮質血症** — 因腎臟血流灌注不足導致腎絲球過濾率下降，為功能性腎損傷，常見於低血容或心輸出量減少狀態。
- **液體復甦** — 透過快速輸注晶體或膠體溶液，恢復有效循環血容量，以改善組織灌流與氧合，為休克治療基石。
- **急性腎小管壞死** — 因持續性腎缺血或腎毒性物質導致腎小管上皮細胞壞死，是腎前性損傷未及時矯正可能進展的嚴重腎實質損傷。
- **代償性休克** — 休克早期，身體透過心率加快、血管收縮等機制維持血壓與重要器官灌流的狀態，若未及時處理將進展為失代償。
- **腎絲球過濾率** — 評估腎臟每分鐘過濾血漿量的指標，反映腎功能，受腎血流與灌注壓直接影響。

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