# 一位 78 歲養護所住民,體溫 38.7°C,呼吸 32 次/分,血氧 91%,意識清楚但虛弱,右下肺出現囉音。此病人最適當處置為何?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－家庭科

## 題目

一位 78 歲養護所住民,體溫 38.7°C,呼吸 32 次/分,血氧 91%,意識清楚但虛弱,右下肺出現囉音。此病人最適當處置為何?

## 選項

1. 口服 azithromycin,追蹤症狀
2. 立即轉診住院治療並給予靜脈抗生素 **✔ 正確答案**
3. 口服 amoxicillin - clavulanate,追蹤症狀
4. 先給予解熱劑觀察,症狀未改善再考慮抗生素治療

**正確答案: 2**

## 解析

住民高燒、低血氧且呼吸急促，為重度肺炎合併呼吸衰竭風險，須立即住院並給予靜脈抗生素。

## 深入解析

本題臨床情境解析

這是一位居住於養護機構的78歲長者，臨床表現為高燒（體溫 38.7°C）、呼吸急促（32次/分）、低血氧（91%），且理學檢查發現右下肺囉音。這些徵象高度指向養護機構型肺炎（Nursing Home Acquired Pneumonia, NHAP）。

為什麼不能只給口服藥或單純觀察？

根據參考文獻[3]，針對養護機構型肺炎（NHAP）患者的病原體分析顯示，其致病菌譜具有「社區型肺炎（CAP）」與「院內感染型肺炎（HAP）」的雙重特性。這意味著，NHAP的病原體可能比一般社區型肺炎更複雜，抗藥性風險也較高。在尚未取得痰液培養及藥物敏感性試驗結果前，若僅使用一般社區型肺炎的口服抗生素（如選項1的 azithromycin 或選項3的 amoxicillin-clavulanate），很可能會因抗藥性問題而治療失敗。

更重要的是，此病人已出現呼吸急促及低血氧，這是肺炎嚴重度的關鍵指標。在臨床實務中，這代表病人可能正處於敗血症或呼吸衰竭的早期階段，病情惡化速度會非常快。因此，選項4「先給解熱劑觀察」是絕對錯誤的處置，因為這會延誤搶救的黃金時間。

轉診住院與靜脈抗生素的必要性

從日本的回溯性研究可知，吸入性肺炎是機構內長者死亡的主要原因之一，且這類病人的預後與其居住地及照護資源密切相關。養護機構通常缺乏密集監測生命徵象、快速檢驗及靜脈給藥的能力。對於一個血氧飽和度僅91%、呼吸速率高達32次/分的長者，機構內能提供的氧氣支持與監護強度已不足夠。

因此，最適當的處置是選項2：立即轉診住院治療並給予靜脈抗生素。住院後，醫療團隊可以：

1.  立即給予氧氣治療，必要時使用非侵入性正壓呼吸器（NIPPV），以矯正低血氧。

2.  儘速採取血液及痰液檢體進行培養，並依據機構內常見的抗藥性菌株，選用涵蓋範圍足夠的廣效性靜脈抗生素，確保藥物能迅速達到有效血中濃度。

3.  進行影像學檢查（如胸部X光）以確認浸潤範圍，並評估是否有肋膜積水或膿胸等併發症。

此處置符合對高風險、多重抗藥性疑慮的NHAP患者之處理原則，先以靜脈注射確保療效，待病情穩定且病原菌確認後，再考慮降階或轉換為口服藥物。參考文獻（論文來源）

- [3][Identification of respiratory pathogenic bacteria and analysis of drug resistance results of patients with nursing home acquired pneumonia in a nursing home in Shanghai City from 2021 to 2023].研究論文上海護理之家肺炎的病原體兼具社區與院內特性，其抗藥性分析有助於精準選用抗生素。Hu J, Yang PP, Zhao YY, Du SS, Wu XY. (2025) · DOI: 10.3760/cma.j.cn112150-20250413-00304

## 臨床情境

臨床情境

78歲養護機構住民，發燒38.7°C、呼吸32次/分、血氧91%，意識清楚但虛弱，右下肺有囉音。

立即處置

- **啟動緊急轉診：**聯繫119或家屬，備妥病摘、用藥紀錄及健保卡，目標30分鐘內離機構。

- **維持呼吸道與氧氣：**若機構有氧氣設備，立即給予氧氣鼻導管3-6 L/min，目標SpO₂>94%。若無設備，採半坐臥式減輕呼吸困難。

- **建立靜脈路徑：**到院後優先打上18-20G留置針，備血培養、痰培養、CBC、CRP、乳酸。

- **經驗性抗生素：**依機構抗藥性資料選用靜脈抗生素，常見組合為抗假單胞菌β-內醯胺類加上抗MRSA藥物，待培養結果降階。

轉送中監測

- 每5-10分鐘評估意識、呼吸速率、血氧及膚色。

- 若意識變差或SpO₂持續

## 重要概念

- **養護機構型肺炎** — 發生於長期照護機構住民的肺炎，致病菌涵蓋社區與院內菌株，抗藥性風險較高，治療上須更積極。
- **低血氧** — 血氧飽和度低於正常值，此病人91%已達需要氧氣治療的標準，是肺炎嚴重度的關鍵指標。
- **呼吸急促** — 成人呼吸速率超過每分鐘20次即為異常，32次/分代表呼吸系統已出現代償或衰竭前兆。
- **靜脈抗生素** — 直接將抗生素注入血管，能迅速達到有效血中濃度，適用於重症感染或口服吸收不佳的病人。
- **非侵入性正壓呼吸器** — 透過面罩給予正壓輔助呼吸，可改善低血氧與呼吸窘迫，避免插管的侵入性處置。

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