# 一位 70 歲病人,5 年前膽囊炎接受腹腔鏡膽囊切除手術。主訴 2 天前開始嘔吐及腹痛, 嘔吐物最初為食物殘渣後轉為黃綠色液體。病人 3 天未解便,腹部診察時發現鼓脹、 高頻腸音 32 次/分、無反彈痛。下列何者為最可能的診斷?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－家庭科

## 題目

一位 70 歲病人,5 年前膽囊炎接受腹腔鏡膽囊切除手術。主訴 2 天前開始嘔吐及腹痛, 嘔吐物最初為食物殘渣後轉為黃綠色液體。病人 3 天未解便,腹部診察時發現鼓脹、 高頻腸音 32 次/分、無反彈痛。下列何者為最可能的診斷?

## 選項

1. 急性腸胃炎
2. 急性膽管炎
3. 小腸阻塞 **✔ 正確答案**
4. 消化性潰瘍穿孔

**正確答案: 3**

## 解析

腹部手術史、膽汁性嘔吐、腹脹、便秘及高頻腸音，為典型沾黏性小腸阻塞表現。

## 深入解析

臨床推理與鑑別診斷

本題的關鍵在於病人的病史與理學檢查發現，這些線索共同指向一個特定的機械性問題，而非單純的發炎或感染性疾病。

首先，病人5年前曾因膽囊炎接受腹腔鏡膽囊切除手術，這是一個非常重要的病史線索。腹部手術史是造成腹腔內沾黏最常見的原因，而沾黏正是小腸阻塞最常見的病因。其次，病人的症狀表現為典型的腸阻塞四重奏：嘔吐（最初為食物殘渣後轉為黃綠色液體，即膽汁性嘔吐物）、腹痛、腹脹（腹部鼓脹）以及3天未解便（便秘）。理學檢查發現高頻腸音（32次/分），這是腸道試圖對抗阻塞而加強蠕動所產生的機械性腸阻塞典型徵象，與麻痺性腸阻塞的腸音消失或減弱形成鮮明對比。無反彈痛則暗示目前尚未發展為腸絞扼或穿孔等需要緊急手術的腹膜炎徵兆。

選項鑑別分析

*   急性腸胃炎：通常會表現為腹瀉，而非3天未解便的便秘。且其腸音多為正常或稍增強，較少出現如此規律的高頻機械性腸阻塞音。此診斷無法解釋腹部手術史與阻塞的關聯性。

*   急性膽管炎：典型表現為發燒、右上腹痛及黃疸（Charcot's triad）。病人雖有膽囊切除史，但目前無發燒、黃疸等膽道感染證據，且症狀以腸道阻塞為主，不符合此診斷。

*   消化性潰瘍穿孔：此為外科急症，會因胃酸或腸內容物漏入腹腔而導致劇烈的化學性腹膜炎。理學檢查會出現明顯的腹部僵硬、壓痛及反彈痛，而本病人無反彈痛，是排除此診斷的重要依據。

病態生理學與臨床實務連結

雖然沾黏是術後腸阻塞最常見的原因，但參考資料也提醒我們另一種罕見但經典的鑑別診斷：膽石性腸阻塞。參考資料[1]描述了一個在膽囊切除術後數十年發生膽石性腸阻塞的案例，其機制是膽囊與腸道間形成膽囊腸道瘻管，膽結石直接掉入腸道後，往遠端移動並嵌塞在腸道最狹窄處（通常是末端迴腸），造成機械性小腸阻塞[2,3]。這類病人的臨床表現正如本題所述，包括噁心、嘔吐、腹痛、腹脹和便秘等非特異性症狀，好發於年長者，且因診斷不易而常延遲治療[2,4]。在臨床實務中，當遇到有膽結石病史或曾接受膽囊手術的年長腸阻塞病人時，即使影像學未明確顯示結石，也應將膽石性腸阻塞納入鑑別診斷[4]。腹部電腦斷層是首選的診斷工具，可同時觀察到腸阻塞、異位的膽結石及膽道積氣等典型徵象[1,3]。治療上，單純腸切開取石術以解除阻塞是首要目標[3]。參考文獻（論文來源）

- [1]Gallstone Ileus Occurring 35 Years After Cholecystectomy in an Elderly Male.研究論文膽囊切除35年後仍可能發生罕見膽石性腸阻塞，提醒老年人腹痛需警覺此延遲併發症。Alchaer MW, Stevens T, Valdes Y, Vidovich Ortiz A, Abbruzzese TA. (2025) · DOI: 10.7759/cureus.96985

- [3]Gallstone ileus: What to do, when, and why: A case-based review of surgical options.研究論文本文回顧膽石性腸阻塞手術時機與方式，助你理解如何處理這類高風險腸阻塞。Elgazar A, Hindawi MD, Abdelaty EA, Salem MA, Kalmoush AE, Awad AK. (2025) · DOI: 10.1016/j.ijscr.2025.111684

- [4]What are the clues to gallstone ileus when stones don't show up on scans? A case presentation and literature review.病例報告當掃描看不到結石時，仍需依臨床線索診斷膽石性腸阻塞，避免延誤治療。Louis M, Grabill N, Kuhn B, Gibson B. (2024) · DOI: 10.1016/j.radcr.2024.07.166

## 臨床情境

術後腸阻塞臨床推理實務

情境模擬

一位70歲病人，5年前因膽囊炎接受腹腔鏡膽囊切除術，現因嘔吐、腹痛求診。嘔吐物由食物殘渣轉為膽汁樣，且已3天未排便。理學檢查腹部鼓脹，腸音高頻達每分鐘32次，無腹膜炎症狀。

鑑別診斷思路

- **病史線索：**腹部手術史是腹腔內沾黏最常見的成因，為小腸阻塞的首要危險因子。

- **症狀組合：**嘔吐、腹痛、腹脹、便秘構成典型腸阻塞四重奏。嘔吐物轉為膽汁性，暗示阻塞點在壺腹以下。

- **理學檢查關鍵：**高頻腸音代表腸道正奮力蠕動對抗阻塞，是機械性阻塞的典型聽診發現；無反彈痛則暫時排除腸穿孔或絞扼等外科急症。

- **排除其他診斷：**急性腸胃炎多以腹瀉為主；急性膽管炎需有發燒、黃疸；潰瘍穿孔必有劇烈腹膜刺激徵象。

臨床實務提醒

雖然沾黏最為常見，但對於有膽結石病史的年長腸阻塞病人，務必將**膽石性腸阻塞**納入鑑別。其機轉為膽結石經由膽囊腸道瘻管掉入腸道，嵌塞於末端迴腸。腹部電腦斷層為首選診斷工具，可同時觀察腸阻塞、異位結石及膽道積氣。治療以腸切開取石解除阻塞為首要目標。

## 重要概念

- **機械性腸阻塞** — 腸道因物理性因素阻塞，導致內容物無法通過，聽診可聞及高頻、陣發性腸音，如同腸道試圖對抗阻塞而加強蠕動。
- **沾黏** — 腹部手術後最常見的併發症之一，腹腔內組織形成異常纖維帶，綑綁或壓迫腸道，是小腸阻塞最常見的原因。
- **膽汁性嘔吐** — 嘔吐物呈黃綠色，表示阻塞部位在十二指腸乳頭（Vater壺腹）以下，膽汁無法向下流動而逆流嘔出。
- **反彈痛** — 按壓腹部後快速放開時產生劇烈疼痛，是腹膜發炎（腹膜炎）的典型徵象，用於區分單純阻塞與腸穿孔或絞扼。
- **膽石性腸阻塞** — 一種罕見的機械性小腸阻塞，因膽結石經由膽囊腸道瘻管掉入腸道，嵌塞於末端迴腸所致，好發於年長者。

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