# 一位 10 個月大的男嬰,由其母親帶來門診,主訴近 2 週來食慾不佳,活動力下降,且有間歇性哭鬧不安。母親表示男嬰容易哭鬧,有時會將他放在搖床上搖晃安撫。身體診察發現男嬰前囟門飽滿,雙側瞳孔不等大,右側肢體活動較差。男嬰過去曾有一次因不明原因顱骨骨折於他院就醫紀錄。最適當的下一步處置為何?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－家庭科

## 題目

一位 10 個月大的男嬰,由其母親帶來門診,主訴近 2 週來食慾不佳,活動力下降,且有間歇性哭鬧不安。母親表示男嬰容易哭鬧,有時會將他放在搖床上搖晃安撫。身體診察發現男嬰前囟門飽滿,雙側瞳孔不等大,右側肢體活動較差。男嬰過去曾有一次因不明原因顱骨骨折於他院就醫紀錄。最適當的下一步處置為何?

## 選項

1. 懷疑為感染性腦膜炎,即進行安排腰椎穿刺並給予抗生素治療
2. 懷疑受虐性腦傷,立即安排緊急腦部影像學檢查 **✔ 正確答案**
3. 考慮先天性凝血功能異常,需做凝血功能檢查並會診血液腫瘤科
4. 應立即安排核磁共振檢查以排除腦瘤,並請小兒神經外科評估

**正確答案: 2**

## 解析

前囟門飽滿、瞳孔不等大、不明原因顱骨骨折病史，高度懷疑受虐性腦傷，應立即安排緊急腦部影像檢查。

## 深入解析

臨床線索解析

此題的關鍵在於將嬰兒的臨床表現與病史進行綜合判斷。題幹中提供了幾個極具鑑別意義的線索：

1.  神經學症狀：前囟門飽滿（Bulging fontanelle）暗示顱內壓升高；雙側瞳孔不等大（Anisocoria）可能代表第三對腦神經受壓迫，是腦幹疝脫的危急徵兆；右側肢體活動較差則指向局部腦實質損傷。

2.  病史矛盾：10 個月大的男嬰，過去曾有不明原因顱骨骨折的紀錄。嬰兒的骨骼具有一定彈性，單純的意外跌倒（如從低矮床舖滾落）很少造成顱骨骨折，而「不明原因」的骨折更是兒童虐待的高度預測因子。

3.  照護情境：母親提到「放在搖床上搖晃安撫」。雖然多數搖晃是良性的，但在一個已有顱內高壓症狀的嬰兒身上，這必須連結到搖晃嬰兒症候群（Shaken Baby Syndrome）的可能性，此為受虐性腦傷（Abusive Head Trauma, AHT）的一種典型機轉。

綜合上述，這並非典型的感染或單純意外，而是高度指向受虐性腦傷（AHT）。根據系統性回顧，在 2 歲以下頭部外傷的兒童中，呼吸困難（Apnea）、癲癇（Seizures）及意識改變等臨床特徵，與 AHT 的相關性遠高於非受虐性頭部外傷（nAHT）[3]。本案例男嬰的活動力下降與間歇性哭鬧不安，即為意識改變的表現。

選項鑑別診斷

*   選項 1：懷疑為感染性腦膜炎，即進行安排腰椎穿刺並給予抗生素治療

*   錯誤。雖然發燒並非腦膜炎的必要條件，但本案例完全未提及發燒、上呼吸道感染或敗血症等感染徵象。更重要的是，在顱內壓升高（前囟門飽滿、瞳孔不等大）且尚未排除顱內佔位性病變（如硬腦膜下出血）時，貿然進行腰椎穿刺（Lumbar puncture）可能誘發腦疝脫（Brain herniation），此為絕對禁忌。應先進行影像學檢查。

*   選項 3：考慮先天性凝血功能異常，需做凝血功能檢查並會診血液腫瘤科

*   錯誤。凝血功能異常確實可能導致自發性顱內出血，但無法合理解釋「過去不明原因的顱骨骨折」。凝血異常通常不會導致骨折，此病史更傾向於外力造成的傷害。

*   選項 4：應立即安排核磁共振檢查以排除腦瘤，並請小兒神經外科評估

*   錯誤。腦瘤確實可能造成漸進性的神經學症狀，但無法解釋「過去不明原因的顱骨骨折」以及「雙側瞳孔不等大」此類急性惡化的表現。此外，在緊急情況下，腦部電腦斷層（CT）因其檢查速度快、對急性出血敏感度高，是評估急性頭部外傷與顱骨骨折的首選工具，而非核磁共振（MRI）。

正確處置與實證依據

*   正確答案：選項 2 — 懷疑受虐性腦傷，立即安排緊急腦部影像學檢查

此為最優先且最適當的處置。理由如下：

1.  診斷標準：受虐性腦傷（AHT）的臨床診斷仰賴完整的病史、理學檢查及輔助檢查。一篇 2026 年的敘述性回顧指出，AHT 的評估是一個複雜的過程，必須包含完整的醫療史、照護者與兒童的社經及家庭脈絡、詳盡的身體檢查以及額外的診斷性檢查[2]。本案例的病史與理學發現已高度符合 AHT 的臨床表徵。

2.  影像學的關鍵角色：緊急的腦部影像學檢查（通常是頭部電腦斷層）是首要步驟，目的在於快速確認是否存在硬腦膜下出血、蜘蛛網膜下腔出血、腦水腫或缺氧性腦損傷等 AHT 的典型顱內病變，並同時評估顱骨是否有新舊雜陳的骨折。一篇探討嬰兒雙側顱骨骨折的案例報告也強調，雙側線性顱骨骨折與 AHT 的關聯性，比單一線性骨折更為常見，因此必須將 AHT 列入鑑別診斷[1]。

3.  排除其他診斷：在影像學檢查排除顱內佔位效應後，若仍懷疑感染，才可安全地進行腰椎穿刺。同時，影像學也能快速區分腦瘤等結構性病變。

4.  眼底檢查的重要性：雖然不是本題的立即處置選項，但 AHT 的診斷中，由眼科醫師進行的散瞳眼底檢查至關重要。近期一篇案例報告指出，廣泛多層次的視網膜出血（Retinal hemorrhages）與視網膜劈裂（Retinoschisis）是 AHT 極具特異性的診斷線索。在完成緊急腦部影像後，應盡快安排此項檢查。

綜上所述，面對一個具備不明原因骨折史、急性神經學惡化且照護情境有潛在風險的嬰兒，最優先的處置是基於對受虐性腦傷（AHT）的強烈懷疑，立即安排緊急腦部影像學檢查以確認顱內病變，並為後續的通報與治療提供依據。參考文獻（論文來源）

- [1]Bilateral Skull Fractures in an Infant: Diagnostic Dilemma Between Accident and Abuse.研究論文嬰兒雙側顱骨骨折需警覺，區分意外或虐待是保護孩子的關鍵第一步。Hirade T, Koike D. (2026) · DOI: 10.1155/crpe/4492559

- [2]Guidance for a clinical and forensic diagnosis of pediatric abusive head trauma: a narrative review.研究論文本文提供兒科受虐性腦傷的臨床與法醫診斷指引，助你辨識隱藏創傷。Concato M, Galic Mihic A, Petrovic T, Alempijevic DM, Radaelli D, D'Errico S. (2026) · DOI: 10.3389/fped.2026.1706089

- [3]Clinical features associated with abusive and non-abusive head injury in children under 2 years old: A systematic review.統合分析／系統性回顧這篇系統性回顧整理臨床特徵，幫助區分兩歲以下兒童的受虐與非受虐頭傷。Mattheij MAC, Van den Bosch L, Karst WA, Bouziotis J, Bekkering G, Ceulemans B, Monsieurs KG. (2025) · DOI: 10.1016/j.chiabu.2025.107758

## 臨床情境

臨床實務指引：疑似受虐性腦傷嬰兒的緊急評估與處置

關鍵危險訊號辨識

當嬰兒同時出現以下表現，應立即將受虐性腦傷列為首要鑑別診斷：

- 顱內壓升高徵象：前囟門飽滿、嘔吐、心跳變慢、血壓升高。

- 局部神經學缺損：雙側瞳孔不等大、單側肢體無力或活動不對稱。

- 病史矛盾或不合理解釋：不明原因骨折、說法反覆的受傷經過、延遲就醫。

- 非特異性但高度相關的表現：活動力下降、嗜睡、易怒、餵食困難、癲癇或呼吸暫停。

緊急影像學檢查優先順序

對於生命徵象不穩定或有急性神經學惡化的嬰兒，檢查的選擇與時機至關重要：

- **首選：無顯影劑頭部電腦斷層掃描**
檢查速度快，對急性出血、顱骨骨折及嚴重腦水腫具有極高敏感度，可快速確立是否需要緊急外科介入。

- **後續追蹤：腦部核磁共振**
在病童狀況穩定後安排，對微小軸突損傷、腦實質缺氧缺血變化及硬腦膜下薄層積血更具診斷價值，亦有助於評估受傷時間與預後。

- **骨骼檢查**
所有小於2歲的疑似受虐傷個案，均應進行全身骨骼X光檢查，以偵測新舊雜陳或特殊部位的骨折。

腰椎穿刺的絕對禁忌

在顱內壓升高且尚未以影像學排除佔位性病變前，嚴禁進行腰椎穿刺。此舉可能導致顱內壓力梯度劇變，誘發致命性的腦幹疝脫。若臨床上高度懷疑中樞神經感染，應先取得影像，並在確認無禁忌症後方可執行。

跨專業團隊啟動與通報

一旦影像或臨床證據高度指向受虐性腦傷，應同步進行以下處置：

- 照會小兒神經外科評估手術減壓或血塊清除之必要性。

- 照會小兒重症科進行顱內壓監測與神經保護治療。

- 安排眼科會診，以眼底鏡檢查是否存在視網膜出血。

- 依法於24小時內向兒童保護主管機關進行責任通報，並啟動院內兒童保護小組。

## 重要概念

- **受虐性腦傷** — 因劇烈搖晃或撞擊導致的嬰幼兒嚴重頭部創傷，典型三聯徵為硬腦膜下出血、視網膜出血及腦水腫。
- **前囟門飽滿** — 嬰兒頭頂前囟門因顱內壓力升高而呈現緊繃、向外凸出的狀態，為顱內高壓的重要警訊。
- **瞳孔不等大** — 雙側瞳孔大小不一，可能代表第三對腦神經受壓迫，是腦幹疝脫的危急徵兆。
- **搖晃嬰兒症候群** — 受虐性腦傷的一種典型機轉，因劇烈搖晃嬰兒導致其脆弱腦部在顱內快速來回移動，造成血管撕裂及腦損傷。
- **腦疝脫** — 顱內壓力極度升高時，腦組織被擠壓移位至不正常的空間，壓迫腦幹生命中樞，為致命急症。

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