# 一位 78 歲病人,因意識混亂及躁動不安由家屬送醫。病人有失智症病史,身體診察無發燒,因躁動而影響治療,下列何者藥物為目前最適當的處置?

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> subject: 進階專科護理－家庭科

## 題目

一位 78 歲病人,因意識混亂及躁動不安由家屬送醫。病人有失智症病史,身體診察無發燒,因躁動而影響治療,下列何者藥物為目前最適當的處置?

## 選項

1. diphenhydramine
2. benzodiazepine
3. haloperidol **✔ 正確答案**
4. lorazepam

**正確答案: 3**

## 解析

失智老人急性躁動首選 haloperidol，因其抗膽鹼與呼吸抑制風險低於其他選項。

## 深入解析

臨床情境分析

這位78歲的病人，有失智症病史，目前出現意識混亂及躁動不安，且身體診察無發燒，這暗示其躁動原因較可能源於失智症相關的行為精神症狀（BPSD）或譫妄，而非急性感染。當非藥物處置無效，且躁動已嚴重干擾必要之醫療處置時，便須考慮藥物介入。根據臺灣專家共識 [1]，此時選擇藥物的核心原則是：在控制症狀的同時，必須將對高齡者的傷害風險降至最低。

藥物選擇之比較與病理生理機轉

*   diphenhydramine (選項1)：這是一種第一代抗組織胺，因其強效的抗膽鹼作用 (anticholinergic effect)，極易通過血腦屏障，導致意識混亂、譫妄惡化、尿滯留及口乾等副作用。對於高齡、已有失智症的大腦，其認知毒性更為顯著，屬於應優先避免使用的潛在不當用藥 (Potentially Inappropriate Medication, PIM)。

*   benzodiazepine (選項2) 與 lorazepam (選項4)：此類藥物雖有鎮靜效果，但在失智症患者的躁動處置上並非首選。其作用機轉是增強中樞神經抑制傳導物質GABA的活性，可能導致高齡患者出現反常性去抑制 (paradoxical disinhibition)，使躁動加劇，並顯著增加跌倒、過度鎮靜及呼吸抑制的風險。Lorazepam屬於benzodiazepine的一種，同樣具有上述風險。

*   haloperidol (選項3)：此為第一代抗精神病藥物，透過阻斷腦內多巴胺D2受體來控制精神運動性激動。在處理失智症患者的急性躁動，且非藥物方式無效時，haloperidol是目前具備較多證據支持的選擇 [1]。相較於benzodiazepine，它較不易引起呼吸抑制或反常性反應；相較於抗膽鹼藥物，其認知副作用較可預測。然而，使用時必須嚴格遵守「低劑量起始、短期使用」原則，並密切監測其最需警惕的風險：QT間期延長 (QTc prolongation)、錐體外徑症狀（如急性肌肉張力不全）以及對高齡失智症患者而言可能致命的腦血管不良事件與死亡風險。近期研究也指出，住院高齡患者使用抗精神病藥物時，低劑量與高劑量在療效上可能無顯著差異，但高劑量卻明顯增加不良反應 [2]，再次強調了劑量管控的重要性。

臨床決策總結

綜合考量，benzodiazepine類藥物與具強抗膽鹼作用的diphenhydramine，其風險在此情境下遠大於益處。Haloperidol雖然並非完美選項，但在非藥物處置失敗、病人因躁動而影響治療的緊急狀況下，是四個選項中相對最適當的藥物，前提是必須以最低有效劑量並在短時間內使用，同時嚴密監測其副作用 [1][2]。參考文獻（論文來源）

- [1]Pharmacological management of agitation in dementia: An evidence-based review with expert consensus.臨床指引失智症躁動應優先使用非藥物介入，藥物僅在必要時謹慎使用，以兼顧療效與安全。Cheng CM, Tsai MJ, Tseng CC, Lin YS, Lin YS, Chen LY, Liu MN, Fuh JL. (2026) · DOI: 10.1097/jcma.0000000000001342

- [2]Association of Antipsychotic Dose with Surrogate Efficacy and Safety Outcomes in Hospitalized Older Adults: A Retrospective Cohort Study.研究論文住院長者使用高劑量抗精神病藥可能增加風險卻未必更有效，提醒臨床需嚴守低劑量原則。Sarisky NM, Clark CM, Seyse S, Cieri-Hutcherson NE, Woodruff AE. (2025) · DOI: 10.1007/s40266-025-01250-0

## 臨床情境

臨床情境模擬

78歲的王奶奶有中度失智病史，今晚由家屬緊急送至急診。家屬主訴她從下午開始變得非常混亂，認不得家人，且不斷揮舞手臂、試圖下床，完全無法安撫。護理師測量生命徵象：體溫36.8°C、脈搏92次/分、呼吸20次/分、血壓138/86 mmHg，身體診察無明顯感染徵象。因王奶奶的躁動已嚴重影響靜脈抽血與留置針的處置，非藥物安撫方式（如家屬陪伴、降低環境刺激）均告失敗，醫師評估後決定給予藥物介入。

臨床處置思維

- **第一步：評估躁動原因** – 無發燒、無感染證據，躁動較可能源於失智症行為精神症狀或潛在的譫妄，而非急性感染。

- **第二步：優先選擇最安全藥物** – 排除具強抗膽鹼作用的 diphenhydramine（會惡化意識混亂），以及易引發反常性去抑制與呼吸抑制的 benzodiazepine/lorazepam。Haloperidol 是此時證據支持度較高、風險相對可預測的選擇。

- **第三步：執行給藥安全守則** – 處方最低有效劑量（例如 0.5 mg 口服或肌肉注射），並在給藥前後嚴密監測意識狀態、生命徵象與心電圖 QTc 間期的變化。

護理照護重點

- **給藥前評估：**確認病人無 QT 間期延長病史、無電解質不平衡（特別是低血鉀、低血鎂），並完成基礎心電圖檢查。

- **給藥後監測：**每 15 分鐘評估一次鎮靜程度、生命徵象與錐體外徑症狀（如眼球上吊、斜頸、肌肉僵硬）。

- **非藥物措施持續進行：**即使使用藥物，仍應維持環境安靜、光線柔和，並鼓勵家屬在旁安撫，以減少病人的恐懼與混亂感。

- **安全防護：**拉起床欄、使用離床警示系統，預防因鎮靜或姿位性低血壓導致的跌倒意外。

## 重要概念

- **失智症行為精神症狀 (BPSD)** — 失智症患者常出現的知覺、思考、情緒或行為障礙，如躁動、妄想、憂鬱等，是照護上的重大挑戰。
- **抗膽鹼作用 (anticholinergic effect)** — 藥物阻斷神經傳導物質乙醯膽鹼的作用，在高齡者易導致意識混亂、口乾、便秘、尿滯留等副作用。
- **反常性去抑制 (paradoxical disinhibition)** — 使用苯二氮平類鎮靜藥物後，反而出現激動、攻擊性等與預期相反的行為反應，常見於高齡或腦損傷患者。
- **QT間期延長 (QTc prolongation)** — 心電圖上心室去極化到再極化的時間延長，可能誘發致命性心律不整，是 haloperidol 需監測的重要副作用。
- **潛在不當用藥 (PIM)** — 對高齡者使用後，其不良反應風險顯著高於臨床益處的藥物，如強抗膽鹼藥 diphenhydramine。

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