# 一位 58 歲男性主訴胸悶、盜汗到急診,十二導程心電圖如圖 (四) 。目前血壓 90/60 mmHg、 心跳 52 次/分,無明顯肺部濕囉音。在等待心導管檢查的同時,下列處置何者不適當? 圖(四)

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－家庭科

## 題目

一位 58 歲男性主訴胸悶、盜汗到急診,十二導程心電圖如圖 (四) 。目前血壓 90/60 mmHg、 心跳 52 次/分,無明顯肺部濕囉音。在等待心導管檢查的同時,下列處置何者不適當? 圖(四)

![第21題十二導程心電圖](https://mymerci.kr/data/tw_exam/np_114_family/advanced_q21.jpg)

## 選項

1. 監測生命徵象、建立靜脈路徑
2. 給予低流量氧氣支持 (若 SpO₂ < 90%)
3. 給予硝酸甘油 (nitroglycerin) 緩解胸痛 **✔ 正確答案**
4. 安排右側心電圖以排除右心心肌梗塞

**正確答案: 3**

## 解析

下壁心梗合併低血壓時，須懷疑右心梗塞，此時給予硝化甘油會降低前負荷，可能導致嚴重低血壓。

## 深入解析

考點分析與心電圖判讀

這是一位疑似急性心肌梗塞合併低血壓與相對緩脈的緊急情境。心電圖顯示在II、III、aVF導程有明顯的ST段上升（ST-segment elevation）與病理性Q波，這是典型下壁心肌梗塞（inferior wall myocardial infarction）的表現。更關鍵的是，胸前導程V1至V4也出現ST段上升，這強烈暗示梗塞範圍可能已延伸至右心室（right ventricle）或後壁。病人目前血壓偏低（90/60 mmHg），心跳相對緩慢（52 次/分），且無明顯肺部濕囉音，這組臨床表現高度符合右心梗塞導致的低血容量狀態。

各選項之適切性分析

選項 1 與 2 為標準處置，完全適當。

*   監測生命徵象、建立靜脈路徑：這是所有急性冠心症病人的首要處理原則，用於隨時掌握病情變化並建立給藥與輸液途徑。

*   給予低流量氧氣支持（若 SpO₂ < 90%）：根據現行指引，對於血氧飽和度低下的病人應給予氧氣，以避免組織缺氧惡化心肌損傷。

選項 4 為此情境下的關鍵鑑別診斷步驟，完全適當。

*   安排右側心電圖以排除右心心肌梗塞：下壁心肌梗塞有相當高的比例會合併右心室梗塞。當病人出現低血壓、頸靜脈怒張但肺部聽診清晰等典型右心衰竭徵象時，加做右側胸前導程（特別是以V4R為代表）是絕對必要的。它能幫助確立右心梗塞的診斷，直接影響後續治療方向。

選項 3 在此特定情境下是不適當且可能造成傷害的處置。

*   給予硝酸甘油（nitroglycerin）緩解胸痛：硝酸甘油的主要藥理作用是擴張靜脈與冠狀動脈，其帶來的顯著靜脈擴張效果會減少心臟的血液回流（前負荷）。在高度懷疑或已確診右心室梗塞（right ventricular infarction）的病人身上，右心室因心肌受損而變得僵硬、順應性差，其心輸出量極度依賴足夠的前負荷來維持。此時若冒然給予硝酸甘油，會急遽降低回流至右心的血量，進而導致左心室填充不足，引發嚴重的全身性低血壓（systemic hypotension）甚至休克。病人目前血壓已偏低，使用硝酸甘油是絕對禁忌。

臨床推理與實證護理應用

本題的決策核心在於辨識「下壁心肌梗塞合併右心梗塞」的臨床線索。從護理照護的角度，雖然提供的參考文獻著重於宏觀的系統性回顧、導管室護理計畫及行動健康應用等層面，但這些研究共同強調了對急性心肌梗塞病人進行精準評估與個別化照護的重要性。

一項關於到院前延遲的統合分析顯示，對急性心肌梗塞表現的即時與正確辨識，是影響預後的關鍵第一步。在本案例中，護理師若能透過心電圖與生命徵象，快速警覺到右心梗塞的可能性，就能避免執行如給予硝酸甘油這類的錯誤醫囑，並主動建議醫師進行右側心電圖檢查。這正是從「被動執行醫囑」轉向「主動臨床判斷」的進階護理思維。

另一項關於建構心導管室護理計畫的研究，以及關於行動健康應用程式提升病人自我管理的研究，都點出了護理照護的連續性與主動性。在急性期，護理重點在於穩定血流動力學，這包括建立靜脈路徑並在醫師指示下，審慎地以輸液挑戰來增加右心梗塞病人的前負荷，而非使用會降低前負荷的硝酸甘油。同時，護理紀錄中對生命徵象、監測強度與評估頻率的記載，也被證實與院內預後有顯著關聯，這凸顯了在等待心導管的過程中，持續且詳實的監測與記錄是多麼重要。

總結來說，當下壁心肌梗塞病人出現低血壓而無肺水腫時，必須先假定有右心室梗塞直到證明並非如此。在此前提下，任何會降低前負荷的藥物，特別是硝酸甘油，都應視為禁忌。正確的處置是監測、給氧、建立輸液管道，並立即取得右側心電圖以確認診斷，為後續的心導管治療做好萬全準備。

## 臨床情境

臨床情境

58歲男性，因胸悶、盜汗至急診，心電圖顯示下壁導程（II, III, aVF）及胸前導程（V1-V4）ST段上升，生命徵象：血壓90/60 mmHg、心跳52次/分，雙肺聽診無濕囉音。臨床高度懷疑急性下壁心肌梗塞合併右心室梗塞。

護理評估要點

- **血流動力學監測：**此病人呈現低血壓、相對緩脈，且無肺水腫，此為右心梗塞導致前負荷不足的典型 triad。需持續監測血壓、心率變化，並注意是否出現頸靜脈怒張。

- **心電圖判讀：**下壁梗塞合併胸前導程ST段上升，應立即警覺右心室可能受波及，主動建議醫師加做右側心電圖（尤其V4R導程），以利鑑別診斷。

- **用藥安全評估：**在右心室梗塞的狀態下，右心室順應性變差，其心輸出量極度依賴足夠的前負荷。任何會降低前負荷的藥物（如硝化甘油、嗎啡）均為禁忌，給藥前務必確認診斷及醫囑適切性。

護理處置與照護指引

- **維持前負荷，穩定血行動力：**

- 迅速建立兩條大口徑靜脈路徑，依醫囑審慎給予生理食鹽水輸注挑戰（fluid challenge），以增加回心血量，提升血壓。

- 輸液過程中嚴密監測血壓、心率、呼吸速率及肺部聽診，避免輸液過量導致肺水腫。

- 將病人平躺或抬高下肢，以促進靜脈回流，除非有呼吸困難則採半坐臥姿。

- **避免使用血管擴張劑與降低前負荷之藥物：**

- 硝化甘油（Nitroglycerin）及嗎啡（Morphine）在此類病人為相對或絕對禁忌，因其靜脈擴張作用會急遽減少回心血量，導致嚴重低血壓甚至休克。

- 若病人持續胸痛，應與醫師討論使用不影響前負荷的止痛方式。

- **氧氣療法：**

- 監測血氧飽和度（SpO₂），若低於90%或有呼吸窘迫徵象，給予低流量氧氣（如鼻導管2-4 L/min），維持SpO₂ ≥ 90%。

- 常規對所有急性冠心症病人給氧並無益處，應避免過度給氧。

- **準備緊急再灌流治療：**

- 持續監測生命徵象與心電圖變化，完成心導管檢查前準備（如雙側腹股溝皮膚準備、核對醫囑用藥、確認禁食狀態）。

- 提供心理支持，向病人及家屬簡要說明後續檢查與治療流程，減輕焦慮。

- 完整記錄生命徵象、輸出入量、給藥時間與反應、心電圖變化，作為醫療團隊決策依據。

臨床思維提示

下壁心肌梗塞病人出現低血壓而無肺水腫時，應先假定有右心室梗塞，直到右側心電圖排除為止。護理師的關鍵角色在於早期辨識此高風險族群，主動進行評估、把關用藥安全，並在等待心導管期間維持血流動力穩定，避免因不當處置造成病情惡化。

## 重要概念

- **右心室梗塞** — 右心室心肌因缺血而壞死，導致右心收縮力下降、順應性變差，心輸出量高度依賴足夠的前負荷來維持。
- **前負荷** — 心臟收縮前心肌纖維被拉長的程度，主要取決於回心血量，是影響心搏出量的關鍵因素之一。
- **硝化甘油** — 一種血管擴張劑，主要作用於靜脈，能顯著減少心臟前負荷，在右心室梗塞時為使用禁忌。
- **下壁心肌梗塞** — 心電圖上以II、III、aVF導程ST段上升為典型表現，常合併右心室或後壁梗塞。
- **右側心電圖** — 將胸前導程置於右胸對應位置（如V4R）記錄的心電圖，是診斷右心室梗塞的重要工具。

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