# 一位 38 歲男性,罹患第二型糖尿病未規則治療,因意識改變就醫。抽血檢查結果血糖 980 mg/dL、血清滲透壓 350 mOsm/kg、ketone (定量) 0.1 mmol/L、lactate 1.9 mmol/L, 動脈血液氣體分析結果 pH 7.36、PaCO₂ 41 mmHg、HCO₃− 22 mmol/L。根據以上數據, 最可能的診斷為何?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－家庭科

## 題目

一位 38 歲男性,罹患第二型糖尿病未規則治療,因意識改變就醫。抽血檢查結果血糖 980 mg/dL、血清滲透壓 350 mOsm/kg、ketone (定量) 0.1 mmol/L、lactate 1.9 mmol/L, 動脈血液氣體分析結果 pH 7.36、PaCO₂ 41 mmHg、HCO₃− 22 mmol/L。根據以上數據, 最可能的診斷為何?

## 選項

1. 高滲透壓高血糖狀態 **✔ 正確答案**
2. 糖尿病酮酸中毒
3. 高乳酸酸中毒
4. 正常代謝性酸中毒

**正確答案: 1**

## 解析

極度高血糖合併高滲透壓，且無酮酸中毒或乳酸中毒證據，符合高滲透壓高血糖狀態診斷。

## 深入解析

臨床推理與鑑別診斷

本案例的關鍵在於區分糖尿病兩大急性高血糖危症：高滲透壓高血糖狀態（Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS）與糖尿病酮酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）。根據提供的檢驗數據，我們可以逐步進行判讀。

首先，血糖數值高達 980 mg/dL，血清滲透壓為 350 mOsm/kg，遠超過正常值（約 285-295 mOsm/kg），這直接指向了「高滲透壓」的狀態。依據近期 HHS 管理指引的系統性回顧，HHS 的核心特徵即包含顯著的高血糖、高滲透壓與嚴重脫水，而通常不出現明顯的酮酸堆積 [2]。

接著，檢視酸鹼平衡與酮體數據。動脈血液氣體分析顯示 pH 值為 7.36，仍在正常範圍內（7.35-7.45），碳酸氫根（HCO₃⁻）為 22 mmol/L，亦屬正常。更重要的是，血中酮體定量僅為 0.1 mmol/L。在 DKA 的診斷標準中，通常會出現代謝性酸中毒（pH < 7.3, HCO₃⁻ < 18 mmol/L）及明顯的酮血症（ketone > 3.0 mmol/L）。此案例的數據完全不符合這些條件，因此可以排除選項 2 的糖尿病酮酸中毒。乳酸（lactate）數值 1.9 mmol/L 僅輕微偏高，遠未達到高乳酸酸中毒的診斷門檻，故選項 3 亦不成立。由於並無酸中毒存在，選項 4 的正常代謝性酸中毒本身在邏輯上即相互矛盾。

綜合以上，患者在意識改變下，同時具備極度高血糖、高血清滲透壓，且無明顯酮酸中毒或乳酸中毒的證據，此臨床表徵完全符合 高滲透壓高血糖狀態的診斷。一項關於 HHS 亞型的回溯性研究也指出，HHS 的診斷核心在於計算有效血清滲透壓，並以此與 DKA 做鑑別，而此案例的滲透壓數值正是關鍵的判斷依據 [4]。參考文獻（論文來源）

- [2]Hyperosmolar hyperglycaemic state: A systematic review of management guidelines and their evidence.臨床指引此文系統性回顧高血糖高滲透壓狀態的治療指引，助你了解證據基礎與臨床差異。Lin R, Wootton E, Gaca M, Venkatesh B, Bellomo R, Ekinci E. (2026) · DOI: 10.1111/dme.70226

- [4]Hyperglycemic Hypernatremic Hypertonic State: A Predominant HHS Subtype and Its Clinical and Diagnostic Features.研究論文此文探討合併高血鈉的HHS亞型，提醒你注意其臨床特徵與診斷要點。Cao S, Cao S. (2026) · DOI: 10.1210/clinem/dgaf422

## 臨床情境

臨床情境模擬：高滲透壓高血糖狀態

一位38歲男性，已知第二型糖尿病但未規則治療，由家屬送至急診。家屬主訴患者近一週來多尿、口渴、體重減輕，今日意識逐漸混亂、嗜睡。你身為檢傷護理師，第一時間進行評估並協助醫師診斷。

護理評估要點

- **生命徵象與脫水徵象：**立即監測體溫、脈搏、呼吸、血壓及姿位性變化，檢查皮膚飽滿度、黏膜濕潤度、舌頭外觀及眼球凹陷程度。HHS患者脫水程度常達體重8-12%。

- **神經學狀態：**使用GCS評估意識程度，記錄任何局部神經學缺損或癲癇活動。意識改變程度與血清滲透壓升高速度及程度相關。

- **血糖與床邊檢驗：**立即測指尖血糖，若血糖機顯示"HIGH"或超出測量範圍，需立即通報並抽取靜脈血送檢。床邊血酮檢測可快速排除DKA。

- **輸出入量監測：**放置導尿管精確記錄每小時尿量，作為輸液復甦反應的客觀指標。

護理處置與照護重點

- **建立靜脈管路與輸液復甦：**至少兩條大口徑靜脈管路。依醫囑給予0.9%生理食鹽水，初始速率常為15-20 mL/kg/hr，第一小時可達1-1.5公升。密切監測心肺狀態，預防體液過負荷。

- **電解質監測與補充：**HHS患者總體鉀缺乏嚴重，即使血鉀正常或偏高。在胰島素治療前若血鉀

## 重要概念

- **高滲透壓高血糖狀態** — 糖尿病急性併發症，特徵為極度高血糖(常>600 mg/dL)、高血清滲透壓(>320 mOsm/kg)及嚴重脫水，無明顯酮酸堆積。
- **血清滲透壓** — 計算公式：2[Na⁺]+Glucose/18+BUN/2.8，正常值285-295 mOsm/kg，為HHS診斷核心指標。
- **糖尿病酮酸中毒** — 胰島素絕對或相對不足導致的高血糖、酮體堆積及代謝性酸中毒，診斷需pH
- **有效血清滲透壓** — 計算時不計入尿素氮(BUN)，公式為2[Na⁺]+Glucose/18，用於評估張力性脫水程度。
- **酮體定量** — 血中酮體(β-hydroxybutyrate)正常值3.0 mmol/L，本案例0.1 mmol/L可排除酮酸中毒。

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