# 有關突發性胸痛之判斷,下列何者正確? 1 在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀 2 心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音 (rales) 3 心肌梗塞病人的心電圖可能呈現 ST 節段下降 4 聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病,可排除心肌梗塞

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> language: zh-TW  
> subject: 專科護理通論

## 題目

有關突發性胸痛之判斷,下列何者正確? 1 在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀 2 心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音 (rales) 3 心肌梗塞病人的心電圖可能呈現 ST 節段下降 4 聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病,可排除心肌梗塞

## 選項

1. 12
2. 14
3. 23 **✔ 正確答案**
4. 34

**正確答案: 3**

## 解析

心肌梗塞可因心衰竭出現肺囉音，心電圖亦可呈現非ST段上升的ST段下降表現。

## 深入解析

突發性胸痛判斷之考點解析

這道題目主要在測驗對於急性冠心症，特別是心肌梗塞臨床表徵的鑑別診斷能力。題目中的四個敘述，需要逐一從病生理機轉與臨床實證來判斷其正確性。

選項逐條剖析

*   敘述一：在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀

*   錯誤。典型心絞痛的疼痛特徵是瀰漫性的，病人通常以拳頭或手掌描述其不適位置，而非以單一指尖指出一個「點」。疼痛感多為壓迫、緊縮、沉重或燒灼感，而非尖銳的刺痛。因此，心尖處小範圍的刺痛感並非典型心絞痛的表現，反而可能與肋間神經痛、心包膜炎或焦慮等其他問題有關。

*   敘述二：心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音 (rales)

*   正確。當發生大範圍心肌梗塞時，左心室心肌收縮力會突然下降，導致心輸出量減少與左心室舒張末期壓力上升，進而造成肺靜脈壓力升高，引發急性肺水腫。此時，在肺部聽診可聽見因肺泡內充滿液體而產生的濕囉音。這是一個重要的床邊理學檢查發現，代表心肌梗塞已合併心衰竭，是Killip分級中評估嚴重度的關鍵指標。

*   敘述三：心肌梗塞病人的心電圖可能呈現 ST 節段下降

*   正確。心肌梗塞的心電圖變化取決於梗塞的類型與位置。雖然典型的ST節段上升型心肌梗塞會出現顯著的ST節段上升，但非ST節段上升型心肌梗塞或心內膜下心肌梗塞，其心電圖表現即為顯著的ST節段下降。因此，ST節段下降確實是心肌梗塞可能出現的心電圖變化之一，不能因為沒有看到ST節段上升就排除心肌梗塞。參考資料中的個案報告也提及使用Sgarbossa criteria來判讀心肌梗塞時的心律不整，這正是臨床上用於分析這類複雜心電圖的工具。

*   敘述四：聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病，可排除心肌梗塞

*   錯誤。心肌梗塞後可能產生嚴重的機械性併發症，而這些併發症正是心雜音的來源。例如，乳頭肌斷裂或缺血導致功能不全，會造成急性二尖瓣逆流，聽診時可聽到新的收縮期心雜音；心室中膈破裂則會產生新的、響亮的收縮期心雜音。因此，聽診發現心雜音不僅不能排除心肌梗塞，反而要高度警覺是否為心肌梗塞的致命性併發症。參考資料指出，心肌梗塞後可能發生左心室假性動脈瘤這類機械性併發症，其臨床表現常不具特異性，診斷極具挑戰。

綜合判斷與臨床應用

根據以上分析，選項中只有敘述二和敘述三是正確的，因此本題答案為選項3。在臨床實務中，面對突發性胸痛病人，必須進行系統性的評估，包含詳細的病史詢問、完整的身體檢查（尤其是心肺聽診）以及12導程心電圖。心電圖的判讀不能僅侷限於尋找ST節段上升，ST節段下降、T波倒置或甚至傳導阻滯都可能是心肌缺血的表現。同時，身體檢查發現肺部囉音或新的心雜音，不僅不是排除心肌梗塞的證據，反而是評估其嚴重度與是否發生機械性併發症的重要線索，需要立即進行鑑別診斷與介入處理。

## 臨床情境

臨床情境模擬

一位62歲男性，有高血壓及糖尿病史，因突發性胸悶、呼吸喘促1小時至急診就醫。他描述胸口像被重物壓住，無法明確指出一個痛點，且坐著休息仍無法緩解。

身體檢查發現：雙側肺底部可聽見濕囉音，心尖區聽診有新發生的收縮期心雜音。生命徵象顯示血壓偏低、心跳偏快。

臨床判斷與實務應用

- **心電圖判讀：**立即進行12導程心電圖檢查。判讀時不應只尋找ST段上升，若出現顯著的ST段下降或T波倒置，需高度懷疑為非ST段上升型心肌梗塞，並安排系列心肌酵素檢測。

- **身體評估線索：**肺部囉音代表可能已合併急性肺水腫，屬於Killip分級第二級以上，為高危險群。新出現的心雜音絕非排除心肌梗塞的證據，反而要立即警覺是否為乳頭肌功能不全或缺血導致的急性二尖瓣逆流，或是心室中膈破裂等機械性併發症。

- **鑑別診斷思維：**胸痛伴隨心衰竭徵象及新發心雜音，應將急性心肌梗塞合併機械性併發症列為首要考量，並快速安排心臟超音波檢查以確認診斷，同時照會心臟內外科進行後續處置。

臨床實務要點

- 典型心絞痛為瀰漫性不適，病人以拳頭描述位置，而非單指指出痛點。

- 心肌梗塞的初始心電圖未必有ST段上升，ST段下降或非特異性變化亦需高度警覺。

- 肺部囉音是急性心肌梗塞合併心衰竭的關鍵床邊指標，影響風險分級與治療策略。

- 新發生的心雜音是心肌梗塞機械性併發症的重要警訊，應立即以心臟超音波探查。

## 重要概念

- **肺囉音** — 因肺泡內充滿液體，呼吸時氣流通過產生的爆裂音，為急性肺水腫或心衰竭的重要聽診徵象。
- **非ST段上升型心肌梗塞** — 心電圖上無典型ST段上升，但可能出現ST段下降或T波倒置，需靠心肌酵素確診的心肌梗塞類型。
- **Killip分級** — 用於評估急性心肌梗塞後心衰竭嚴重度的臨床分級，依據肺部囉音範圍及血壓等理學檢查發現分為四級。
- **機械性併發症** — 心肌梗塞後心肌結構損壞導致的問題，如乳頭肌斷裂、心室中膈破裂、心室游離壁破裂等，死亡率高。
- **典型心絞痛** — 特徵為胸骨後方瀰漫性壓迫、緊縮或沉重感，可能輻射至左肩、手臂或下巴，通常持續數分鐘。

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