# 第三期慢性腎臟病病人,因罹患轉移性大腸癌,近期抱怨右側腰部持續性鈍痛。雖每 4 小時服用 acetaminophen 500 mg,但疼痛指數仍為 6 分 (滿分 10 分表示最痛) 。根據 WHO 三階止痛藥物開立原則,下列何者是最適當的藥物處置?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

第三期慢性腎臟病病人,因罹患轉移性大腸癌,近期抱怨右側腰部持續性鈍痛。雖每 4 小時服用 acetaminophen 500 mg,但疼痛指數仍為 6 分 (滿分 10 分表示最痛) 。根據 WHO 三階止痛藥物開立原則,下列何者是最適當的藥物處置?

## 選項

1. 增加 acetaminophen 劑量至每日上限
2. 改用口服 celecoxib
3. 加上口服 tramadol **✔ 正確答案**
4. 改用靜脈輸注 morphine

**正確答案: 3**

## 解析

CKD病人癌痛控制不佳時，應避開NSAIDs腎毒性，優先加上弱效鴉片類tramadol進行階梯式升階。

## 深入解析

臨床情境解析

這是一位第三期慢性腎臟病（CKD stage 3）的病人，同時罹患轉移性大腸癌，目前正承受著右側腰部持續性鈍痛。儘管已規則每4小時服用acetaminophen 500 mg，疼痛指數仍高達6分（滿分10分）。這代表疼痛控制明顯不足，需要依據疼痛階梯原則進行升階治療。

疼痛評估與藥物回顧

首先，疼痛指數6分屬於中度至重度疼痛的範疇。病人目前使用的acetaminophen屬於WHO疼痛階梯第一步（Step 1）的非鴉片類藥物，但效果不彰。在考慮下一步處置時，必須同時權衡病人的腎功能狀況。第三期慢性腎臟病意味著腎絲球過濾率（eGFR）已下降至30-59 mL/min/1.73m²，此時非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs）的使用需格外謹慎，因為可能進一步損害腎功能、導致水腫或電解質失衡。

各選項之臨床推理

1.  增加acetaminophen劑量至每日上限：

雖然acetaminophen對腎臟相對安全，但病人目前每4小時服用500 mg，每日總劑量已達3000 mg。雖然尚未達到台灣規範的每日極量4000 mg，但在此疼痛強度下，單純增加acetaminophen劑量通常不足以將6分的疼痛有效降至可接受的範圍（一般目標為3分以下）。這屬於在同一階層內調整，而非升階治療，不符合疼痛控制原則。

2.  改用口服celecoxib：

Celecoxib屬於選擇性COX-2抑制劑，是WHO疼痛階梯第二步（Step 2）的藥物之一。然而，儘管其腸胃道副作用較傳統NSAIDs少，它仍具有所有NSAIDs的腎臟風險，包括降低腎血流、誘發急性腎損傷等。對於已確診為第三期慢性腎臟病的病人，除非無其他選擇且經審慎評估，否則應盡量避免使用任何NSAIDs，因此這不是最適當的選擇。

3.  加上口服tramadol：

Tramadol是一種弱效鴉片類藥物，作用於μ-鴉片受體並抑制血清素與正腎上腺素的再回收，屬於WHO疼痛階梯第二步（Step 2）的典型藥物。根據一篇2025年的系統性文獻回顧，tramadol被廣泛用於癌症疼痛治療，對於中度疼痛有其療效與安全性證據 [1]。在腎功能不全的病人身上，tramadol的藥效可能會延長，但相較於NSAIDs，其對腎臟的直接傷害風險顯著較低。從第一步的acetaminophen直接加上第二步的tramadol，是符合「由弱效開始、階梯式升階」原則的合理決策，既能增強止痛效果，又避開了NSAIDs的腎毒性風險。

4.  改用靜脈輸注morphine：

Morphine是強效鴉片類藥物，屬於WHO疼痛階梯第三步（Step 3）。直接從第一步的acetaminophen跳階至第三階的靜脈注射強效鴉片，不符合疼痛階梯原則。更重要的是，morphine的代謝產物morphine-6-glucuronide具強效活性，且主要經由腎臟排除。在腎功能不全的病人體內，此活性代謝物會大量累積，顯著增加呼吸抑制、過度鎮靜等致命性副作用的風險。因此，在第三期慢性腎臟病且尚未嘗試過第二步藥物的情況下，這是一個過於激進且高風險的選擇。

總結與臨床應用

綜合以上分析，對於一位腎功能已受損、正經歷中度至重度癌痛且對acetaminophen反應不佳的病人，最安全的升階策略是避開具有腎毒性的NSAIDs，也避免直接使用經腎代謝的強效鴉片類藥物。因此，加上口服tramadol，進入WHO疼痛階梯的第二步，是此時最能平衡療效與安全性的選擇。在臨床實務中，使用tramadol時仍需密切監測病人的意識狀態與呼吸，並衛教病人及家屬相關注意事項。參考文獻（論文來源）

- [1]The use of tramadol for cancer-associated pain-a systematic review.統合分析／系統性回顧這篇系統性回顧檢視tramadol用於癌痛的效果與安全性，幫助臨床用藥選擇。Garlapati S, Alexander R, Kaminski C, Challa P, Nemeth Z, Bruera E, Chow R, Prsic E. (2025) · DOI: 10.1007/s00520-025-10098-4

## 臨床情境

臨床情境模擬：CKD病人癌痛之用藥選擇

**病人背景：**一位第三期慢性腎臟病（eGFR 30-59 mL/min）病人，因轉移性大腸癌接受治療，主訴右側腰部持續性鈍痛。目前每4小時規律服用acetaminophen 500 mg，疼痛指數仍為6分（滿分10分）。

臨床決策要點

- **疼痛評估：**疼痛指數6分屬於中度至重度疼痛，已超出第一階非鴉片類藥物可控制範圍，需進行升階治療。

- **腎功能考量：**第三期CKD病人腎儲備功能下降，必須嚴格避免使用NSAIDs（包含選擇性COX-2抑制劑celecoxib），以防腎功能進一步惡化。

- **藥物代謝風險：**morphine的活性代謝產物主要經腎臟排除，在腎功能不全者體內易蓄積，增加呼吸抑制風險，不宜作為第一線升階選擇。

實務操作指引

- **立即處置：**開立口服tramadol（起始劑量可考慮25-50 mg每6小時），與acetaminophen併用，進入WHO疼痛階梯第二步。衛教病人tramadol可能引起噁心、頭暈，建議初期緩慢起身。

- **腎功能監測：**因tramadol藥效在腎功能不全者可能延長，需密切觀察鎮靜程度及呼吸速率，並定期追蹤eGFR變化。

- **非藥物介入：**針對骨轉移或腫瘤壓迫所致疼痛，可同步會診放射腫瘤科評估緩和性放療，或由安寧共照團隊提供多模式疼痛控制策略。

- **療效再評估：**用藥後24-48小時內重新評估疼痛指數，若仍高於4分，可考慮調整tramadol劑量或頻次，而非直接跳階至強效鴉片類。

- **轉換強效鴉片時機：**若tramadol達每日上限400 mg仍無效，才考慮使用經腎代謝較少的強效鴉片類（如fentanyl或methadone），並務必照會疼痛科或安寧專科醫師。

**安全警示：**絕對不可因疼痛未解而擅自併用NSAIDs，此舉可能導致不可逆之腎損傷。所有止痛藥物調整均需在完整評估腎功能後進行。

## 重要概念

- **WHO疼痛階梯** — 世界衛生組織制定的癌症疼痛治療指引，分為三步驟：第一步使用非鴉片類藥物，第二步加上弱效鴉片類，第三步改用強效鴉片類。
- **tramadol** — 弱效鴉片類止痛藥，作用於μ-鴉片受體並抑制血清素與正腎上腺素再回收，為WHO疼痛階梯第二步的典型藥物，腎毒性風險低於NSAIDs。
- **慢性腎臟病第三期** — 腎絲球過濾率（eGFR）介於30-59 mL/min/1.73m²，此時腎功能已中度受損，使用經腎代謝或具腎毒性藥物需格外謹慎。
- **celecoxib** — 選擇性COX-2抑制劑，屬非類固醇消炎止痛藥，雖腸胃道副作用較少，但仍會降低腎血流，可能誘發急性腎損傷。
- **morphine代謝物蓄積** — morphine的活性代謝產物morphine-6-glucuronide主要經腎臟排除，腎功能不全時易蓄積，導致呼吸抑制與過度鎮靜等嚴重副作用。

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