# 病人於嚴重創傷後出現全身多器官功能障礙,實驗室檢查發現血小板下降、凝血酶原時間 (PT)和活化部分凝血酶原時間(APTT)延長以及 D - dimer 升高。下列何者為最有可能的診斷?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

病人於嚴重創傷後出現全身多器官功能障礙,實驗室檢查發現血小板下降、凝血酶原時間 (PT)和活化部分凝血酶原時間(APTT)延長以及 D - dimer 升高。下列何者為最有可能的診斷?

## 選項

1. hemophilia
2. von Willebrand disease
3. thrombotic thrombocytopenic purpura
4. disseminated intravascular coagulation **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

嚴重創傷後血小板下降、PT/APTT延長、D-dimer升高，為瀰漫性血管內凝血的典型消耗性凝血病變表現。

## 深入解析

臨床情境解析

病人於嚴重創傷後出現全身多器官功能障礙，實驗室檢查顯示血小板下降、凝血酶原時間 (Prothrombin Time, PT)和活化部分凝血酶原時間 (Activated Partial Thromboplastin Time, aPTT)延長，以及D-二聚體 (D-dimer)升高。這組檢驗數據呈現出典型的「消耗性凝血病變」輪廓：血小板與凝血因子被大量消耗而減少，同時纖維蛋白溶解系統被活化，導致纖維蛋白分解產物D-dimer上升。在嚴重創傷的背景下，此種表現最符合瀰漫性血管內凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)。

各選項之鑑別診斷

1.  血友病 (Hemophilia)：此為先天性凝血因子缺乏（如第八或第九因子），典型表現為aPTT單獨延長，但PT與血小板計數正常，且不會有D-dimer顯著升高。與本案例的多項檢驗異常及創傷誘因不符。

2.  類血友病 (von Willebrand disease)：為常見的遺傳性出血性疾病，因溫韋伯氏因子 (von Willebrand Factor, vWF)異常導致血小板黏附功能缺損。實驗室檢查可能出現aPTT延長，但PT通常正常，D-dimer不會升高，亦非由急性創傷誘發。

3.  血栓性血小板低下性紫斑症 (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP)：因ADAMTS13酵素活性不足，導致超大分子量vWF累積，引發微血管血栓。臨床上會有血小板下降及微血管病變性溶血性貧血，但PT和aPTT通常正常，此點為與DIC鑑別的重要關鍵。

4.  瀰漫性血管內凝血 (DIC)：此為正確答案。根據創傷性DIC的現代觀念，嚴重創傷後會引發廣泛的內皮細胞病變 (endotheliopathy)與免疫血栓 (immunothrombosis)失調。損傷相關分子模式與嗜中性球胞外陷阱會導致凝血系統過度活化，初期可能呈現纖維蛋白溶解亢進，後續則轉為以微血管血栓形成與器官衰竭為主的血栓表現型 [1]。此過程會大量消耗血小板與凝血因子，導致檢驗數值出現本案例中的典型變化。

臨床診斷與病理機轉之深入解析

創傷後DIC的診斷高度依賴實驗室數據的綜合判斷。國際血栓與止血學會 (ISTH) 的DIC評分系統正是整合血小板計數、PT延長程度、纖維蛋白原 (fibrinogen)與D-dimer等指標來評估。一項丹麥族群研究顯示，ISTH DIC評分大於等於5分對於識別顯性DIC具有相當的陽性預測值 [3]。近期研究亦致力於建立以實驗室數據為基礎的早期預測模型，並特別強調D-dimer的解讀策略在早期風險評估中的關鍵角色 [4]。

從病理機轉來看，創傷後的內皮細胞病變 (Endotheliopathy of Trauma, EOT)是導致凝血功能紊亂的核心。EOT是一個複雜的反應，涵蓋了凝血病變、血小板功能異常、內皮功能障礙及休克等多重因素，且與死亡率及多重器官衰竭顯著相關 [2]。這些因素交互作用，最終導致DIC的發生，其本質被視為一種「免疫血栓的失控」，即身體為了限制損傷而啟動的局部凝血反應，在嚴重創傷下演變為全身性的病理過程，進而引發微血管血栓與器官功能障礙 [1]。因此，當創傷病人出現無法以局部損傷解釋的血小板下降、凝血時間全面延長與D-dimer驟升時，應立即警覺到DIC的可能性，並動態監測實驗室數據以掌握其從高纖維溶解到血栓形成的表型轉換。參考文獻（論文來源）

- [1]Traumatic disseminated intravascular coagulation: a narrative review of modern concepts in pathophysiology, diagnosis, and management.研究論文創傷性瀰漫性血管內凝血是重傷患者的致命併發症，了解其病理有助於早期辨識與處置。Omori K, Wada T. (2026) · DOI: 10.1016/j.jtha.2026.04.038

- [2]A Component Analysis of Endotheliopathy of Trauma研究論文創傷內皮病變的各項指標對死亡率的影響不同，此研究協助釐清關鍵預後因子。Rehani C, Abdullah S, Rozenberg K, Vesselinov R, Dong J, Kozar R. (2026) · DOI: 10.21203/rs.3.rs-9318157/v1

- [3]Disseminated intravascular coagulation diagnosis: Positive predictive value of the ISTH score in a Danish population.研究論文這項丹麥研究驗證了ISTH評分在當代族群中診斷瀰漫性血管內凝血的真實陽性預測力。Larsen JB, Aggerbeck MA, Granfeldt A, Schmidt M, Hvas AM, Adelborg K. (2021) · DOI: 10.1002/rth2.12636

- [4]A stepwise laboratory-based approach for early risk assessment of disseminated intravascular coagulation.研究論文此研究建立逐步實驗室模型以早期評估瀰漫性血管內凝血風險，並探討D-dimer的判讀方式。Zhou D, Wang J, Sun C, Zhao Q, Chen L. (2026) · DOI: 10.1016/j.thromres.2026.109727

## 臨床情境

創傷後瀰漫性血管內凝血臨床處理要點

早期辨識與診斷

- 嚴重創傷病人出現無法以局部損傷解釋的出血傾向或血栓事件時，應高度懷疑DIC。

- 立即監測血小板計數、PT、APTT、纖維蛋白原與D-dimer，並計算ISTH DIC評分。

- DIC的實驗室特徵為血小板下降、PT/APTT延長、纖維蛋白原減少及D-dimer顯著升高。

- 需與TTP鑑別，關鍵在於TTP的PT與APTT通常正常。

動態監測與表型判斷

- 創傷後DIC的表現型會隨時間從纖維蛋白溶解亢進轉為血栓形成，需動態追蹤檢驗數值。

- D-dimer持續升高或血小板進行性下降，可能預示血栓表型來臨，需調整治療策略。

- 血栓彈力圖可輔助評估整體凝血狀態，區分低凝血或高凝血狀態。

治療原則

- **根本治療：**積極處理創傷源，控制出血與組織損傷，是逆轉DIC的基石。

- **支持性治療：**根據檢驗結果與出血風險，補充血小板、新鮮冷凍血漿或冷凍沉澱品，以維持血小板>50,000/μL、纖維蛋白原>100 mg/dL。

- **抗凝血治療：**若出現明顯血栓事件或血栓表型為主，可考慮使用肝素，但需審慎評估出血風險。

- 避免僅根據單一檢驗數值進行輸血，應綜合臨床出血情形與整體凝血狀態。

護理照護重點

- 密切觀察皮膚、黏膜、穿刺處及引流管是否有滲血或出血徵象。

- 監測意識狀態、尿量與末梢循環，及早發現器官血栓或缺血表現。

- 輸注血液製品時，注意輸注反應並確實記錄輸注量與時間。

- 提供病人及家屬心理支持，解釋病情與治療計畫，減輕焦慮。

## 重要概念

- **瀰漫性血管內凝血** — 一種後天性凝血障礙，因凝血系統過度活化，消耗血小板與凝血因子，同時活化纖維蛋白溶解，導致出血與血栓並存。
- **D-dimer** — 纖維蛋白被纖維蛋白溶解酶分解後的產物，其升高代表體內有血栓形成與溶解的過程。
- **凝血酶原時間** — 評估外源性凝血路徑功能的檢驗，在DIC時因凝血因子消耗而延長。
- **活化部分凝血酶原時間** — 評估內源性凝血路徑功能的檢驗，在DIC時因凝血因子消耗而延長。
- **消耗性凝血病變** — 因凝血因子與血小板被大量消耗，導致出血傾向的病理狀態，常見於DIC。

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