# 病人近半年來持續性下背痛,在清晨更嚴重,活動後減輕,右膝關節和右足踝腫脹發炎, 皮膚和指甲檢查均無異常,無明確腸道症狀,血清 anti-cyclic citrullinated protein 陰性。 下列何者為最有可能的診斷?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463653  
> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

病人近半年來持續性下背痛,在清晨更嚴重,活動後減輕,右膝關節和右足踝腫脹發炎, 皮膚和指甲檢查均無異常,無明確腸道症狀,血清 anti-cyclic citrullinated protein 陰性。 下列何者為最有可能的診斷?

## 選項

1. 乾癬性關節炎
2. 未分化周邊脊椎關節炎
3. 類風濕性關節炎
4. 僵直性脊椎炎 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

發炎性下背痛合併不對稱周邊關節炎且無類風濕血清證據，最可能為僵直性脊椎炎。

## 深入解析

臨床表現分析與診斷推理

本題描述的是一位近半年來持續性下背痛的病人，其疼痛具有典型的「發炎性背痛」特徵：清晨時最嚴重，活動後反而減輕。這種與機械性背痛（活動後加劇、休息緩解）完全相反的型態，是區分發炎性與非發炎性病變的第一道關鍵線索。病人同時合併右膝關節與右足踝的腫脹發炎，這屬於周邊關節炎的表現。皮膚、指甲無異常且無腸道症狀，有助於初步排除乾癬性關節炎及腸病性關節炎。血清學檢查顯示anti-cyclic citrullinated protein (anti-CCP) 抗體為陰性，此抗體對類風濕性關節炎具有高度特異性，陰性結果大幅降低了該診斷的可能性。

綜合上述線索，病人同時具有「發炎性中軸關節症狀（下背痛）」與「不對稱性周邊關節炎」，且無類風濕性關節炎的典型血清學證據，臨床表現最符合中軸型脊椎關節炎的範疇。在選項中，僵直性脊椎炎正是此類別中最具代表性的疾病。參考資料[1]的案例報告即強調，對於表現為臀部或下背疼痛的年輕病人，必須仔細區分中軸型脊椎關節炎與其他局部問題，影像學在此扮演重要角色，這與本題病人以發炎性下背痛為核心的表現相互呼應。

各選項排除原因

*   乾癬性關節炎：此診斷通常需要有皮膚或指甲的乾癬病灶作為支持證據。題幹已明確指出皮膚和指甲檢查均無異常，故可能性極低。

*   未分化周邊脊椎關節炎：此診斷用於僅有周邊關節炎而無明確中軸症狀的病人。本題病人有非常明顯的發炎性下背痛，屬於中軸侵犯，因此不符合此分類。

*   類風濕性關節炎：典型表現為對稱性、多發性的小關節炎（如手腕、掌指關節、近端指間關節），且血清學檢查（如anti-CCP或類風濕因子）多為陽性。本題病人為不對稱的下肢大關節炎，且anti-CCP為陰性，不符合典型診斷要件。參考文獻（論文來源）

- [1]A Case Report of Piriformis Syndrome With Axial Spondyloarthritis in a Young Male Patient Presenting With Buttock Pain.病例報告這篇病例報告提醒，臀部疼痛可能不只是梨狀肌症候群，也要考慮軸性脊椎關節炎。Li H, Su J. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.101642

## 臨床情境

臨床診斷思路：發炎性背痛與脊椎關節炎

病史線索解析

- **疼痛節律：**清晨最嚴重，活動後減輕，為典型「發炎性背痛」特徵，與機械性背痛（活動後加劇、休息緩解）完全相反。

- **關節侵犯模式：**合併右膝、右足踝腫脹，屬不對稱性、下肢為主的周邊關節炎，常見於脊椎關節炎而非類風濕性關節炎。

- **陰性排除線索：**皮膚指甲無異常（排除乾癬性關節炎）、無腸道症狀（排除腸病性關節炎）、血清anti-CCP陰性（大幅降低類風濕性關節炎可能）。

診斷推理與鑑別

病人同時具備「中軸症狀（發炎性下背痛）」與「周邊關節炎」，且無其他疾病之典型證據，最符合中軸型脊椎關節炎之範疇，其中以**僵直性脊椎炎**為最具代表性之診斷。臨床實務中，應進一步安排薦髂關節X光或磁振造影以確認是否有薦髂關節炎，並檢測HLA-B27以輔助診斷。

| 鑑別診斷 | 不符本案例之關鍵點 |
| --- | --- |
| 乾癬性關節炎 | 缺乏皮膚或指甲乾癬病灶 |
| 未分化周邊脊椎關節炎 | 僅有周邊關節炎，無中軸侵犯（本病人有明顯發炎性下背痛） |
| 類風濕性關節炎 | 典型為對稱性小關節炎，且anti-CCP多為陽性 |

實務評估重點

- 詳細詢問背痛之日夜變化與活動關係，區分發炎性與機械性。

- 完整檢查皮膚、指甲、眼睛及腸道症狀，尋找脊椎關節炎之關節外表現。

- 針對疑似中軸型脊椎關節炎者，安排薦髂關節影像學檢查及HLA-B27檢測。

- 即使anti-CCP陰性，仍需綜合關節炎型態與分布，避免過早鎖定單一診斷。

## 重要概念

- **發炎性背痛** — 一種因發炎引起的背痛，特徵為休息時（尤其清晨）加劇、活動後緩解，常見於僵直性脊椎炎等脊椎關節炎。
- **僵直性脊椎炎** — 一種慢性發炎性疾病，主要侵犯中軸骨骼（如脊椎、薦髂關節），表現為發炎性背痛，亦可合併周邊關節炎。
- **anti-CCP抗體** — 抗環瓜氨酸肽抗體，對類風濕性關節炎有高度特異性，陽性結果強烈支持該診斷，陰性則大幅降低可能性。
- **脊椎關節炎** — 一群相關的慢性發炎性關節病變，包括僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎等，常以中軸或周邊關節侵犯為表現。
- **乾癬性關節炎** — 與皮膚乾癬相關的發炎性關節炎，可侵犯中軸及周邊關節，診斷需有典型的皮膚或指甲病變。

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