# 第二型糖尿病及第三期慢性腎衰竭病人,近半年有活動性喘且常感疲憊,胸部X光呈現心胸比 > 0.5,心臟超音波顯示左心室射出分率 37%,下列何者為最適合的藥物?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

第二型糖尿病及第三期慢性腎衰竭病人,近半年有活動性喘且常感疲憊,胸部X光呈現心胸比 > 0.5,心臟超音波顯示左心室射出分率 37%,下列何者為最適合的藥物?

## 選項

1. dipeptidyl peptidase - 4 inhibitors
2. thiazolidinediones
3. sodium - glucose cotransporter 2 inhibitors **✔ 正確答案**
4. α- glucosidase inhibitors

**正確答案: 3**

## 解析

SGLT2抑制劑能同時保護心臟與腎臟，是糖尿病合併心衰竭及慢性腎病變的首選治療。

## 深入解析

臨床情境解析

本案例為一位同時患有第二型糖尿病與第三期慢性腎臟病的病人，近期出現活動性喘、疲憊，且影像學檢查顯示心胸比大於 0.5，心臟超音波更發現左心室射出分率（LVEF）僅 37%。這些線索指向一個重要的共病診斷：心衰竭伴隨左心室射出分率低下（Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF）。因此，藥物選擇的關鍵不僅在於控制血糖，更須優先考量能同時提供心臟與腎臟保護的治療。

選項剖析與病理生理機轉

1.  Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (DPP-4 inhibitors)：

根據參考文獻，雖然DPP-4抑制劑常被用於糖尿病合併心衰竭的病人，但新興證據顯示其他類藥物可能帶來更佳的預後 [2]。針對HFrEF的族群，部分DPP-4抑制劑（如saxagliptin）甚至曾有心衰竭住院風險增加的疑慮，因此並非此情境下的最理想選擇。

2.  Thiazolidinediones (TZD)：

此類藥物會增加鈉與水分的滯留，可能導致體液容積過量，進而惡化心衰竭症狀。對於一個已經出現活動性喘、LVEF低下的病人，使用TZD無疑是禁忌，會加重心臟負擔。

3.  Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2 inhibitors)：

此為正確答案。SGLT2抑制劑在近年的大型研究中，已從單純的降血糖藥物，躍升為心衰竭與慢性腎臟病治療的基石。其機轉包括促進滲透性利尿以減輕體液容積、改善心肌能量代謝、降低心臟前後負荷等。參考文獻明確指出，SGLT2抑制劑因其腎臟與心血管的雙重保護效益，在慢性腎臟病（CKD）病人中的處方日益增加 [3]。即使是在不同的心血管情境中，SGLT2抑制劑也展現出一致的心血管保護效果 [4]。對於這位同時有HFrEF與CKD的病人，SGLT2抑制劑正是能同時處理血糖、心衰竭與腎臟保護多重問題的首選藥物。

4.  α-glucosidase inhibitors：

此類藥物主要作用於腸道，延緩碳水化合物吸收以控制飯後血糖，並無直接的心血管或腎臟保護效益，無法應對病人當前最緊迫的心衰竭問題。

治療策略總結

此病人的核心問題是「糖尿病」與「心衰竭合併左心室射出分率低下（HFrEF）」及「慢性腎臟病」的共病管理。在選擇降血糖藥物時，必須跳脫單純控制糖化血色素（HbA1c）的思維，轉向以器官保護為導向的治療策略。SGLT2抑制劑因具有明確的心血管死亡與心衰竭住院風險下降的證據，以及延緩腎功能惡化的效益，成為此類複雜共病情境下無可爭議的標準治療。其透過滲透性利尿作用，能直接緩解心衰竭導致的喘與體液滯留，同時提供腎臟保護，完美契合病人的多重需求。參考文獻（論文來源）

- [2]Comparative effectiveness of tirzepatide and DPP-4 inhibitors in type 2 diabetes with heart failure.研究論文此研究比較tirzepatide與DPP-4抑制劑對糖尿病合併心衰竭患者的療效，關乎用藥選擇。Mortada I, Paul K, Chammany M, Abraham Y, Devulapally K, Lee AW, Mansour S, Chatila K, Boyars MC, Jehle D, Blackwell TA, Jneid H. (2026) · DOI: 10.1177/14791641261467888

- [3]Nephrotoxic medication burden and drug-related problems in patients with chronic kidney disease using SGLT2 inhibitors.研究論文此研究探討慢性腎病患者使用SGLT2抑制劑時的腎毒性藥物負擔，提醒用藥安全。Ozturk Yalcin Z, Erdut A, Haberal G, Arici M, Bayraktar-Ekincioglu A. (2026) · DOI: 10.1080/0886022x.2026.2688512

- [4]Impact of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors on Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Real-World Propensity-Matched Analysis.研究論文此研究分析SGLT2抑制劑對經導管主動脈瓣置換術後結果的影響，有助術後照護決策。Zahid S, Ahmad M, Salman F, Zahr F, Golwala H. (2026) · DOI: 10.1016/j.shj.2025.100764

## 臨床情境

臨床情境

一位58歲男性，患有第二型糖尿病及第三期慢性腎臟病，近半年主訴活動性喘、容易疲憊。理學檢查無特殊發現，但胸部X光顯示心胸比大於0.5，心臟超音波檢查結果為左心室射出分率37%。

您正在為他選擇一種既能控制血糖，又能兼顧心臟與腎臟保護的降血糖藥物。

處置指引

- **優先選用SGLT2抑制劑：**根據最新治療指引，對於合併心衰竭（特別是HFrEF）與慢性腎臟病的第二型糖尿病病人，SGLT2抑制劑為首選藥物，因其具有顯著的心血管事件與腎功能惡化保護效益。

- **避免使用加重體液滯留的藥物：**Thiazolidinediones（TZD）會導致鈉與水分滯留，可能惡化心衰竭症狀，應列為禁忌。

- **謹慎評估DPP-4抑制劑：**雖然多數DPP-4抑制劑可用於心衰竭病人，但部分藥物（如saxagliptin）曾有心衰竭住院風險增加的報告，在HFrEF族群中非最理想選擇。

監測與衛教重點

- **體重與體液狀態監測：**教導病人每日固定時間測量體重，若一週內增加超過2公斤或喘、水腫加劇，應立即回診。

- **腎功能與電解質追蹤：**開始用藥後1-2週內應追蹤腎功能及血鉀，之後每3-6個月定期監測。

- **低血糖衛教：**若同時使用胰島素或磺醯脲類藥物，需告知SGLT2抑制劑可能增加低血糖風險，並教導辨識與處理方式。

- **生殖泌尿衛生指導：**因藥物促進尿糖排出，易增加泌尿道與生殖器感染風險，應衛教保持清潔、多飲水，若有解尿不適或分泌物異常需就醫。

## 重要概念

- **左心室射出分率** — 心臟每次收縮時，左心室泵出血液的百分比，正常值約55-70%，低於40%定義為心衰竭伴隨射出分率低下。
- **SGLT2抑制劑** — 一類降血糖藥物，透過抑制腎臟近曲小管對葡萄糖的再吸收，促進尿糖排出，並具有滲透性利尿、心血管及腎臟保護作用。
- **心胸比** — 胸部X光片上，心臟橫徑與胸腔橫徑的比值，正常應小於0.5，大於0.5常表示心臟擴大。
- **心衰竭伴隨左心室射出分率低下** — 一種心衰竭類型，特徵為心臟收縮功能受損，導致泵血能力下降，引發喘、水腫、疲憊等症狀。
- **滲透性利尿** — 因尿液中的溶質（如葡萄糖）濃度升高，滯留水分而增加尿量的現象，有助於減輕體液容積過量。

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