# 病人每週一、三、五定期接受血液透析,於週一清晨發現全身無力、無法下床合併呼吸喘的現象,在急診心電圖呈現 junctional bradycardia,下列何者為最可能的原因?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

病人每週一、三、五定期接受血液透析,於週一清晨發現全身無力、無法下床合併呼吸喘的現象,在急診心電圖呈現 junctional bradycardia,下列何者為最可能的原因?

## 選項

1. 高血鈣
2. 高血鎂
3. 高血磷
4. 高血鉀 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

長期透析病患長間隔後出現無力、喘及交界性心搏過緩，最可能為高血鉀引發的BRASH症候群。

## 深入解析

臨床情境解析

這是一位長期接受血液透析的病人，在週一清晨（即週五透析後最長的間隔期）發生全身無力、無法下床與呼吸喘。急診心電圖呈現 junctional bradycardia（交界性心搏過緩）。此臨床表現高度指向一種近年被明確定義的急症：BRASH syndrome。

BRASH 症候群的病理生理機轉

BRASH 症候群是由五個要素構成的惡性循環，其縮寫代表：Bradycardia（心搏過緩）、Renal failure（腎衰竭）、AV nodal blockade（房室結阻斷）、Shock（休克）與 Hyperkalemia（高血鉀）。

其核心機轉在於 高血鉀 與 房室結阻斷藥物 之間的協同放大效應。末期腎病病人因腎臟排泄鉀離子的能力極差，在長週末未透析後，血鉀濃度會顯著上升。高血鉀本身就會抑制心肌細胞的動作電位，減慢傳導速度。若病人同時正在服用會抑制房室結的藥物（例如 β 阻斷劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑），高血鉀會與藥物產生協同作用，導致極度嚴重的心搏過緩與心輸出量下降，進而引發腎臟灌流不足，使腎功能更差、血鉀更高，形成一個快速惡化的「惡性循環」[2][4]。

選項解析與國考重點

1.  高血鈣：高血鈣對心臟的典型影響是縮短 QT 間期，心電圖可能出現 QT 間期縮短，嚴重時可導致心搏過緩或傳導阻滯，但較少以「交界性心搏過緩」為最典型表現。且在長期透析病人中，高血鈣較常與含鈣的磷結合劑或過量活性維生素 D 使用有關，並非長間隔後最首要的考量。

2.  高血鎂：高血鎂會抑制神經肌肉傳導及心臟傳導系統，造成心搏過緩、低血壓，心電圖可見 PR 間期延長、QRS 波變寬。雖然其表現與高血鉀相似，但在透析病人中，單純因飲食或間隔過長導致致命性高血鎂的風險，遠低於高血鉀。高血鉀才是這類病人發生致命性心律不整與心搏過緩最主要且最常見的電解質異常。

3.  高血磷：高血磷本身對心臟傳導系統無直接、急性的抑制作用。其長期危害在於引發次發性副甲狀腺機能亢進與血管鈣化。高血磷不會直接造成交界性心搏過緩。

4.  高血鉀：這是本題的正確答案。高血鉀對心肌細胞的影響是降低靜止膜電位，初期可能因細胞興奮性增加而出現 T 波高尖，但隨著血鉀濃度持續上升，會抑制鈉離子通道，導致心房、心室肌與傳導系統的傳導速度全面減慢。在心電圖上，會依序出現 P 波變平、PR 間期延長、QRS 波變寬，最後 P 波消失，形成 竇室傳導 或 交界性心律，甚至心室顫動或心跳停止。BRASH 症候群的文獻明確指出，在腎衰竭的基礎上，高血鉀是觸發嚴重心搏過緩與休克的關鍵因子，其典型心電圖表現即包含交界性心搏過緩[3]。

臨床實務應用

對於規則血液透析的病人，在長間隔（如週末）後出現心搏過緩與休克，首要懷疑的診斷就是 BRASH 症候群，其核心即為 高血鉀 造成的致命性心臟毒性。此類病人的標準治療不同於單純心搏過緩，因為常規的昇壓藥或心跳加速藥物效果不佳，甚至可能引發更惡性的心律不整。治療的關鍵在於快速矯正高血鉀與矯正代謝性酸中毒，例如立即給予 鈣劑 以穩定心肌細胞膜（對抗高血鉀的效應，此舉可快速改善心電圖變化），並安排 緊急血液透析 來根本性地移除過多的鉀離子[3]。若藥物治療無效，則需考慮經靜脈心臟節律器，並儘速進行連續性腎臟替代治療[3]。參考文獻（論文來源）

- [2]BRASH Syndrome.研究論文BRASH症候群為致命性臨床急症，此案例報告提醒使用房室結阻斷劑的老年患者可能因急性腎損傷而觸發。Iyow SN, Adam AM, Adan HAA, Sağdıç A, Mohamed AY. (2026) · DOI: 10.1002/ccr3.72833

- [3]Severe Bradycardia, Renal Failure, Atrioventricular Nodal Blockade, Shock, and Hyperkalemia (BRASH) Syndrome Successfully Managed With Transvenous Pacing and Continuous Renal Replacement Therapy.研究論文此案例說明嚴重BRASH症候群可透過經靜脈節律器與連續性腎臟替代療法成功救治，提供臨床處理參考。Shetty DC, Acharya S, Del Mundo HJF, Gera R, Bhanderi H. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.110308

- [4]Current Trends and Future Perspectives of Bradycardia, Renal Failure, Atrioventricular Nodal Blockade, Shock, and Hyperkalemia (BRASH) Syndrome: A Narrative Review.研究論文此綜述探討BRASH症候群的當前趨勢，強調老年患者使用房室結阻斷劑的風險，有助於提升臨床警覺。Maruyama T, Hieda M, Fukata M. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.104731

## 臨床情境

臨床診斷思路

對於長期血液透析病患，在週末長間隔後出現全身無力、呼吸喘及心搏過緩，應立即聯想到電解質異常，特別是**高血鉀**。此情境高度符合**BRASH症候群**，其核心為高血鉀與房室結阻斷藥物（或內源性尿毒症毒素）的協同作用，導致嚴重心搏過緩與休克。

關鍵評估與鑑別

- **心電圖判讀：**尋找高血鉀特徵性變化，如T波高尖、P波消失、QRS波變寬，以及本案例中的交界性心律。

- **用藥史確認：**立即確認病人是否正在服用β阻斷劑、非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（如verapamil, diltiazem）等房室結抑制藥物。

- **鑑別診斷：**需快速排除低血糖、心包膜填塞、急性心肌梗塞等其他造成休克與心搏過緩的原因，但電解質異常為首要考量。

緊急處置與治療策略

治療重點在於**快速穩定心肌細胞膜**並**根本性移除過多的鉀離子**。

- **第一線治療：**靜脈注射**鈣劑**（如氯化鈣或葡萄糖酸鈣），以拮抗高血鉀對心肌的毒性，可望在數分鐘內改善心電圖變化，但不會降低血鉀濃度。

- **促進鉀離子移入細胞內：**給予葡萄糖合併胰島素，或使用β2-致效劑（如albuterol）噴霧治療，作為暫時性措施。

- **矯正代謝性酸中毒：**若合併嚴重酸血症（pH<7.2），可考慮給予碳酸氫鈉，尤其對血液動力學不穩的病人。

- **根本治療：**立即聯絡腎臟科進行**緊急血液透析**，這是唯一能有效移除體內過多鉀離子的方法。

- **無效時的進階處置：**若藥物治療後心搏過緩與休克仍持續，應考慮經靜脈心臟節律器，並儘速進行連續性腎臟替代治療。

臨床照護注意事項

- 治療期間需持續進行心電圖監測，觀察心律變化與治療反應。

- 避免使用可能惡化病情的藥物，如保鉀利尿劑、非類固醇消炎止痛藥。

- 衛教病人及家屬嚴格遵守飲食控制（低鉀飲食）與透析排程的重要性，以預防復發。

## 重要概念

- **BRASH症候群** — 由心搏過緩、腎衰竭、房室結阻斷、休克與高血鉀構成的惡性循環，高血鉀與房室結阻斷藥物有協同放大效應。
- **交界性心搏過緩** — 心臟節律源自房室結附近，心率通常介於每分鐘40至60下，為高血鉀嚴重心臟毒性的表現之一。
- **竇室傳導** — 嚴重高血鉀時，心房肌傳導受抑制使P波消失，竇性衝動直接經由特化傳導組織傳至心室，形成寬QRS波。
- **血液透析長間隔** — 指透析病人兩次透析間最長的間隔，如週五至週一，此時累積的毒素與電解質異常最為顯著。
- **高血鉀心電圖變化** — 依序出現T波高尖、P波變平、PR間期延長、QRS波變寬，最終P波消失形成交界性或心室心律。

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