# 根據 2021 年「戰勝敗血症治療指引」,有關敗血性休克的處置,下列敘述何者正確?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

根據 2021 年「戰勝敗血症治療指引」,有關敗血性休克的處置,下列敘述何者正確?

## 選項

1. 使用升壓劑的病人,建議維持平均動脈壓 55 mmHg 以上
2. 建議在前 3 小時給予每公斤體重至少 30 mL 的晶體溶液(crystalloid) **✔ 正確答案**
3. 敗血症合併嚴重急性呼吸窘迫症病人,不建議使用葉克膜 (ECMO) 治療
4. 合併心臟功能失常的病人,建議以 dopamine 為第一線升壓劑

**正確答案: 2**

## 解析

2021年敗血症指引建議，確認敗血性休克後3小時內應快速輸注晶體溶液至少30 mL/kg。

## 深入解析

根據 2021 年「戰勝敗血症治療指引」(Surviving Sepsis Campaign, SSC)，針對敗血性休克（Septic Shock）的處置，正確的敘述是建議在前 3 小時給予每公斤體重至少 30 mL 的晶體溶液（crystalloid）。

針對各選項的詳細臨床思維與病生理機轉剖析如下：

選項 1：使用升壓劑的病人，建議維持平均動脈壓 55 mmHg 以上

此敘述不正確。根據指引，對於需要使用升壓劑（Vasopressors）的敗血性休克病人，初始的血壓復甦目標是維持平均動脈壓（Mean Arterial Pressure, MAP）在 65 mmHg 以上，而非 55 mmHg。將 MAP 維持在 65 mmHg 是基於組織灌注壓的考量；當 MAP 低於此臨界值時，重要器官（如腎臟、大腦）的自我調節血流機制可能失效，導致器官灌流失償。指引中明確指出此為基礎的血流動力學目標 。

選項 2：建議在前 3 小時給予每公斤體重至少 30 mL 的晶體溶液

此敘述正確。這是敗血症急救復甦（Initial Resuscitation）的核心措施。指引建議對於敗血症誘發的低灌注或敗血性休克病人，在辨識後的 3 小時內，應快速輸注至少每公斤體重 30 mL 的晶體溶液（Crystalloid）。此建議是基於恢復血管內有效容積、改善心輸出量及組織氧合。臨床執行上需注意，此為初始建議量，實際給液需動態評估病人的容量反應性（Fluid responsiveness），避免因輸液過多導致肺水腫或腹腔內高壓等併發症 。

選項 3：敗血症合併嚴重急性呼吸窘迫症病人，不建議使用葉克膜治療

此敘述不完整且有誤導性。指引並非全面禁止使用葉克膜（ECMO, Extracorporeal Membrane Oxygenation）。對於敗血症誘發的嚴重急性呼吸窘迫症候群（ARDS）且常規機械通氣失敗的病人，指引建議在有經驗的醫療中心，可考慮使用靜脈-靜脈體外膜氧合（V-V ECMO）作為救援治療（Rescue therapy）。因此，並非「不建議使用」，而是在特定條件下可考慮進行轉介或使用 。

選項 4：合併心臟功能失常的病人，建議以 dopamine 為第一線升壓劑

此敘述不正確。在敗血性休克的升壓劑選擇上，指引明確建議以正腎上腺素（Norepinephrine）作為第一線用藥，而非多巴胺（Dopamine）。雖然 Dopamine 在低劑量時具有強心及升壓作用，但臨床證據顯示，使用 Dopamine 與較高的心律不整風險相關，且死亡率可能高於 Norepinephrine。對於合併心臟功能失常（如心收縮力低下）的病人，若單用 Norepinephrine 後仍持續休克，指引建議可考慮加入血管加壓素（Vasopressin）或具有強心作用的藥物（如 Dobutamine），而非直接以 Dopamine 取代 Norepinephrine 作為第一線首選 。

## 臨床情境

臨床實務要點：敗血性休克初始復甦

根據2021年戰勝敗血症指引(SSC)之輸液與升壓劑策略

情境模擬

一位75歲男性因發燒、寒顫及低血壓(82/45 mmHg)由急診入院，診斷為泌尿道感染引發之敗血性休克。體重60公斤。您作為主責護理師，應如何執行初始復甦？

關鍵決策與行動

- **輸液復甦**：辨識後3小時內，快速輸注晶體溶液至少30 mL/kg。以本例60公斤計算，初始目標量為1800 mL。臨床常用乳酸林格氏液或平衡鹽溶液，輸注時需密切監測生命徵象、尿量及肺部囉音，動態評估容量反應性，避免輸液過負荷。

- **升壓劑使用**：若輸液後MAP仍低於65 mmHg，應儘早啟用正腎上腺素(Norepinephrine)作為第一線升壓劑，透過中心靜脈導管給藥為宜，周邊靜脈可短期使用但需嚴密監測滲漏風險。初始劑量通常為0.05-0.1 mcg/kg/min，依血壓反應調整，目標維持MAP ≥ 65 mmHg。

- **不建議的作法**：避免以多巴胺(Dopamine)作為常規第一線用藥，因其心律不整風險較高。對於合併心收縮力低下的病人，若Norepinephrine效果不佳，可考慮加入Dobutamine，而非直接替換為Dopamine。

護理監測與評估重點

- **血行動力學監測**：每5-15分鐘監測血壓、心率，直至穩定。留置動脈導管可提供連續血壓監測並方便抽血檢驗乳酸清除率，作為復甦終點指標。

- **組織灌流指標**：每小時監測尿量(目標>0.5 mL/kg/hr)、微血管再填充時間、意識狀態及皮膚溫度與色澤。乳酸每2-4小時追蹤，目標為下降至正常值。

- **輸液平衡**：嚴格記錄輸出入量，每日秤體重，聽診肺部有無新增囉音，監測CVP或床邊超音波評估下腔靜脈變異度，及早發現輸液過負荷。

- **藥物安全**：升壓劑需使用輸注幫浦精確給藥，管路標示清晰，避免與其他藥物共用管路。更換藥袋時需快速銜接，防止血壓驟降。

併發症預防與團隊溝通

輸液復甦期間需注意肺水腫、腹腔間隔室症候群等併發症。若出現呼吸窘迫加重、血氧下降或腹部脹硬，應立即通報醫師並暫緩輸液。對於進展為嚴重ARDS者，若常規治療失敗，可與重症團隊討論轉送至有ECMO能力之醫學中心進行救援治療。每日跨團隊查房時，應明確交接MAP目標、升壓劑劑量趨勢及液體平衡狀態，確保治療連續性。

## 重要概念

- **平均動脈壓** — 一個心動週期中的平均血壓，計算公式約為(收縮壓+2×舒張壓)/3，代表組織灌流的驅動壓力。
- **晶體溶液** — 含有電解質及小分子的溶液，如生理食鹽水、乳酸林格氏液，可自由通過微血管壁，用於擴張血管內容積。
- **葉克膜** — 體外膜氧合，一種體外生命支持系統，可暫時替代心肺功能，用於嚴重呼吸或心臟衰竭的救援治療。
- **正腎上腺素** — 一種強效的血管收縮劑與強心劑，為敗血性休克第一線升壓藥，主要作用於α1及β1腎上腺素受體。
- **初始復甦** — 敗血症治療的早期關鍵步驟，旨在快速恢復有效循環血量與組織灌流，包含輸液與升壓劑的使用。

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