# 罹患高血壓、冠心症及心房顫動病人,因劇烈腹痛、腹瀉及大便帶血至急診,體溫 37.8°C、 脈搏 88 次/分、呼吸 18 次/分、血壓 92/60 mmHg,身體診察發現腹部肌肉僵硬並有反彈痛, 腹部 X 光呈現拇指狀印痕 (thumb - printing),下列何者為最可能的診斷?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

罹患高血壓、冠心症及心房顫動病人,因劇烈腹痛、腹瀉及大便帶血至急診,體溫 37.8°C、 脈搏 88 次/分、呼吸 18 次/分、血壓 92/60 mmHg,身體診察發現腹部肌肉僵硬並有反彈痛, 腹部 X 光呈現拇指狀印痕 (thumb - printing),下列何者為最可能的診斷?

## 選項

1. 胃潰瘍穿孔
2. 缺血性結腸炎 **✔ 正確答案**
3. 主動脈瘤剝離
4. 潰瘍性結腸炎

**正確答案: 2**

## 解析

具血管危險因子病人突發腹痛血便，X光見拇指印痕，最可能為缺血性結腸炎。

## 深入解析

臨床推理與鑑別診斷

根據病人呈現的臨床表現，最可能的診斷是缺血性結腸炎 (Ischemic Colitis, IC)。這是一個典型的血管性疾病在腸道的表現，可以從病史、理學檢查和影像學發現來進行推理。

病史線索分析

病人本身患有高血壓 (Hypertension)、冠心症 (Coronary Artery Disease)及心房顫動 (Atrial Fibrillation)，這些都是動脈粥狀硬化或血栓栓塞事件的高危險因子。缺血性結腸炎的本質是腸道血流供應不足，最常見的原因即為供應結腸的小動脈發生粥狀硬化或來自心臟的血栓栓塞。如參考資料所述，缺血性結腸炎典型發生於具有血管危險因子的病人，與本案例的病史高度吻合。

臨床表現與理學檢查

病人出現劇烈腹痛、腹瀉及血便 (hematochezia)，這些是腸道黏膜因缺血而受損、壞死脫落的典型症狀。理學檢查發現腹部肌肉僵硬 (muscle guarding) 和反彈痛 (rebound tenderness)，代表腹膜受到刺激，顯示缺血可能已造成腸壁全層的損傷，甚至即將穿孔，屬於較嚴重的表現。血壓偏低 (92/60 mmHg) 也可能與體液流失至腸道及全身性發炎反應有關。

影像學關鍵證據

腹部X光呈現的拇指狀印痕 (thumb-printing)，是缺血性結腸炎在影像學上的特徵性表現。其病理基礎是黏膜下層因出血和水腫而產生局部、結節狀的增厚，在X光片上看似拇指按壓的凹痕。這項發現是區分其他診斷的重要線索。

鑑別診斷排除

*   胃潰瘍穿孔 (選項1)：會表現為劇烈腹痛與腹膜刺激徵象，但腹部X光典型發現應是腹腔內游離空氣 (free air under diaphragm)，而非拇指狀印痕。且通常不會以腹瀉和大量血便為主要表現。

*   主動脈瘤剝離 (選項3)：病人有高血壓病史，若剝離延伸至腸繫膜動脈確實可能造成腸道缺血。但主動脈剝離典型症狀是劇烈、撕裂性的胸痛或背痛，而非一開始就以腹部症狀為主，且不會在腹部X光上出現拇指狀印痕。

*   潰瘍性結腸炎 (選項4)：屬於發炎性腸道疾病，會慢性、反覆地出現血便和腹瀉。雖然也可能在X光上出現類似拇指狀印痕的表現，但其本質是黏膜發炎，較少在急性期就表現出明顯的腹膜刺激徵象，且與病人新發生的急性血管性危險因子關聯性較低。

## 臨床情境

臨床情境

一位有高血壓、冠心症及心房顫動病史的病人，因**劇烈腹痛、腹瀉及大便帶血**至急診。理學檢查發現體溫37.8°C、血壓偏低（92/60 mmHg），腹部有**肌肉僵硬與反彈痛**。腹部X光影像出現**拇指狀印痕**。

臨床推理與診斷思路

- **病史線索**：病人具備動脈粥狀硬化及血栓栓塞的高危險因子（高血壓、冠心症、心房顫動），這些是導致腸道血流供應不足的常見原因。

- **症狀與徵象**：急性腹痛、腹瀉及血便，符合腸黏膜缺血受損的典型表現。腹部肌肉僵硬與反彈痛則顯示腹膜已受刺激，暗示腸壁缺血可能進展至全層損傷，為需要緊急處理的警訊。

- **影像學關鍵**：腹部X光上的拇指狀印痕是缺血性結腸炎的特徵性表現，源自黏膜下層出血與水腫，此發現是區分其他腹部急症的重要依據。

鑑別診斷要點

- **胃潰瘍穿孔**：典型X光表現為膈下游離空氣，而非拇指狀印痕，且較少以腹瀉、血便為主要表現。

- **主動脈瘤剝離**：典型症狀為劇烈撕裂性胸背痛，若剝離延伸至腸繫膜動脈雖可致腸缺血，但腹部X光不會出現拇指狀印痕。

- **潰瘍性結腸炎**：屬慢性發炎性腸道疾病，較少在急性期即出現明顯腹膜刺激徵象，且與急性血管事件關聯性較低。

臨床處置與護理重點

- **立即評估與監測**：密切監測生命徵象，注意血壓變化與休克徵兆。評估腹痛性質、部位及腹膜刺激徵象的進展。

- **禁食與腸道休息**：立即讓病人禁食，以減少腸道負擔與耗氧量，並準備靜脈輸液補充，矯正低血壓與體液流失。

- **診斷檢查**：協助安排腹部電腦斷層血管攝影，以確認診斷並評估缺血範圍及嚴重度，同時排除腸繫膜動脈栓塞等其他血管急症。

- **內外科會診準備**：若出現腹膜刺激徵象加劇、腸道穿孔或壞死，需立即照會外科評估緊急手術。無穿孔跡象者，多採內科支持性治療。

- **病人安全與衛教**：向病人及家屬解釋禁食與治療計畫，減輕焦慮。後續需控制心血管危險因子，規則服用抗凝血劑以防血栓再形成。

## 重要概念

- **拇指狀印痕** — 腹部X光上因腸黏膜下層出血水腫，造成結腸壁局部結節狀增厚，形似拇指按壓的凹痕，為缺血性結腸炎的特徵性表現。
- **缺血性結腸炎** — 因供應結腸的小動脈血流不足，導致腸黏膜缺血、壞死，常見於有動脈粥狀硬化或血栓栓塞風險的病人，典型症狀為急性腹痛、腹瀉及血便。
- **反彈痛** — 腹部理學檢查時，按壓腹部的手突然放開，病人感到劇烈疼痛，代表腹膜受到刺激，常見於腹膜炎或腸道嚴重缺血、穿孔等情況。
- **心房顫動** — 一種常見的心律不整，心房無法有效收縮，易形成血栓，血栓脫落後可能隨血流阻塞腸繫膜動脈，造成腸道缺血。
- **腹膜刺激徵象** — 包括腹部肌肉僵硬及反彈痛等，表示腹膜因發炎、感染或缺血而受到刺激，是腹部急症的重要警訊。

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