# 肝硬化病人因急性食道靜脈瘤出血住院,經藥物及內視鏡治療後仍反覆出血,此時下列治療策略,何者最不適當?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

肝硬化病人因急性食道靜脈瘤出血住院,經藥物及內視鏡治療後仍反覆出血,此時下列治療策略,何者最不適當?

## 選項

1. 經頸靜脈肝內門體靜脈分流術
2. 遠端脾靜脈腎靜脈分流術
3. 肝臟移植
4. 脾臟切除 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

脾臟切除無法直接有效降低門脈壓力以控制急性食道靜脈瘤出血，並非標準救援治療。

## 深入解析

肝硬化合併急性食道靜脈瘤出血之治療策略分析

針對肝硬化病人因急性食道靜脈瘤出血，在經過藥物及內視鏡標準治療後仍反覆出血的狀況，此時的治療已進入所謂的「救援治療」階段。根據參考文獻，我們來逐一檢視各個選項的適當性。

治療選項剖析

1.  經頸靜脈肝內門體靜脈分流術

這是控制急性靜脈瘤出血失敗時，最關鍵的救援治療之一。參考文獻[2]明確指出，當出血無法控制時，必須考慮進行救援性經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。此術式能有效降低門脈壓力，直接針對出血的病因進行處理，因此在此情境下是高度適當的選擇。

2.  遠端脾靜脈腎靜脈分流術

這是一種外科手術式的選擇性分流，同樣旨在降低食道靜脈瘤的壓力。雖然在經頸靜脈肝內門體靜脈分流術技術成熟的現代，其作為救援治療的角色已較少，但在特定解剖結構或醫療資源限制下，仍可視為一種侵入性降壓的選項，其治療邏輯是合理的。

3.  肝臟移植

肝硬化是導致門脈高壓的根本原因。對於反覆出血、肝功能已嚴重失代償的病人，肝臟移植是唯一能同時解決肝病根本問題與門脈高壓的根治性治療。將此視為最終的治療策略，在臨床思維上是完全適當的。

4.  脾臟切除

脾臟切除術在肝硬化門脈高壓的治療中，主要用於處理嚴重的脾功能亢進（如血小板極度低下）或少見的脾動脈瘤等併發症。雖然脾臟血流是構成門脈血流量的一部分，但單純切除脾臟對於降低食道靜脈瘤壓力、控制急性出血的效果並不直接且不確定。參考文獻與[2]在討論靜脈瘤出血的處置，特別是救援治療時，均未提及脾臟切除術。在已有明確有效降壓分流術式（選項1, 2）和根本治療（選項3）的情況下，將脾臟切除作為控制反覆急性出血的策略，其針對性最弱，因此是最不適當的選擇。

核心觀念釐清

此題的關鍵在於區分「針對出血的直接降壓措施」與「處理門脈高壓其他併發症的間接手段」。根據參考文獻[2]，處理急性出血失敗後的路徑是明確指向經頸靜脈肝內門體靜脈分流術等能立即有效降低門脈壓力的介入。脾臟切除術並非此急性情境下的標準治療策略，無法即時且有效地控制來自食道靜脈瘤的致命性出血。參考文獻（論文來源）

- [2][Management of patients with cirrhosis and portal hypertension-related bleeding].研究論文肝硬化靜脈曲張出血需整合藥物與內視鏡治療，失敗時及早考慮TIPS以救命。Gasperment M, Rudler M. (2026)

## 臨床情境

臨床情境

一位50歲男性，已知酒精性肝硬化病史多年，因大量吐血及黑便送至急診。經緊急內視鏡檢查確診為急性食道靜脈瘤出血，立即進行內視鏡靜脈瘤結紮術(EVL)並持續使用血管收縮素藥物(terlipressin)及預防性抗生素。然而，病人在48小時內仍發生兩次明顯的再出血，血紅素持續下降，生命徵象不穩定。

臨床決策思維

此病人已符合「難治性急性食道靜脈瘤出血」之定義，即標準內視鏡及藥物治療失敗。此時應立即啟動救援治療，目標為快速降低門脈壓力，以控制出血。在權衡各項治療的風險與效益時，應優先選擇能直接、有效降低門脈壓力的措施。

- **經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)**：為此情境下的首選救援治療。應立即會診介入放射科醫師，評估病人有無嚴重心衰竭、肺動脈高壓或嚴重肝功能衰竭等禁忌症。若無禁忌症，應盡早安排TIPS以有效控制出血。

- **外科分流手術**：若醫院無法執行TIPS或病人解剖結構不適合，遠端脾靜脈腎靜脈分流術等外科分流可作為備選方案。但需考量病人此時的麻醉及手術風險極高。

- **肝臟移植評估**：對於因肝硬化失代償而反覆出血的病人，應同步啟動肝臟移植的評估流程，作為長期根治的選項，但無法解決當下的急性出血。

- **脾臟切除術**：不應作為控制急性出血的治療策略。脾臟切除主要用於處理因脾功能亢進導致的嚴重血小板低下，或脾臟相關的罕見血管病變，其對降低食道靜脈瘤壓力的效果不直接，無法達到立即止血的目的。

實務操作指引

- 確認難治性出血後，立即啟動大量輸血協議，並備妥緊急處置設備。

- 放置氣管內管保護呼吸道，必要時使用食道氣球填塞(Sengstaken-Blakemore tube)作為過渡性止血措施，為TIPS爭取時間。

- 優先安排並執行TIPS，術後密切監測肝性腦病變、支架狹窄或阻塞等併發症。

- 同步進行肝臟移植評估，並將病人列入移植等候名單。

## 重要概念

- **經頸靜脈肝內門體靜脈分流術** — 一種介入放射學手術，在肝內建立門靜脈與肝靜脈間的分流通道，以降低門脈壓力，控制靜脈瘤出血。
- **遠端脾靜脈腎靜脈分流術** — 一種選擇性外科分流手術，將脾靜脈與左腎靜脈吻合，以降低食道靜脈瘤壓力，但保留部分肝門脈血流。
- **救援治療** — 當標準內視鏡及藥物治療無法控制急性靜脈瘤出血時，所採取的進階侵入性治療，如TIPS或手術分流。
- **門脈高壓** — 因肝硬化等導致肝門靜脈系統血流受阻，壓力異常升高，進而引發食道靜脈瘤、腹水等併發症。
- **脾功能亢進** — 門脈高壓導致脾臟充血腫大，加速破壞血球，造成貧血、白血球及血小板減少的狀態。

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