# 一位 58 歲男性主訴胸悶、盜汗到急診,十二導程心電圖如圖 (四) 。目前血壓 90/60 mmHg、 心跳 52 次/分,無明顯肺部濕囉音。在等待心導管檢查的同時,下列處置何者不適當? 圖(四)

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

一位 58 歲男性主訴胸悶、盜汗到急診,十二導程心電圖如圖 (四) 。目前血壓 90/60 mmHg、 心跳 52 次/分,無明顯肺部濕囉音。在等待心導管檢查的同時,下列處置何者不適當? 圖(四)

![第21題十二導程心電圖](https://mymerci.kr/data/tw_exam/np_114_internal/advanced_q21.jpg)

## 選項

1. 監測生命徵象、建立靜脈路徑
2. 給予低流量氧氣支持 (若 SpO₂ < 90%)
3. 給予硝酸甘油 (nitroglycerin) 緩解胸痛 **✔ 正確答案**
4. 安排右側心電圖以排除右心心肌梗塞

**正確答案: 3**

## 解析

下壁心肌梗塞合併低血壓與心跳緩慢，疑似右心梗塞，使用硝酸甘油會擴張靜脈、減少回心血量，導致血壓更惡化，故為禁忌。

## 深入解析

本題核心考點

本題的關鍵在於急性下壁心肌梗塞合併右心梗塞的辨識與處置。心電圖呈現導程II、III、aVF的ST節段上升，這是典型的下壁心肌梗塞表現。然而，患者同時出現低血壓（90/60 mmHg）、心跳過緩（52 次/分）且無肺部濕囉音，此三項臨床表現高度指向合併了右心梗塞。在右心梗塞的狀態下，右心室需要足夠的前負荷來維持心輸出量，此時使用硝酸甘油這類血管擴張劑會擴張靜脈、減少回心血量，導致血壓更加惡化，因此屬於禁忌的處置。

選項逐一剖析

選項 1：監測生命徵象、建立靜脈路徑

此為急性冠心症患者的標準基礎處置。患者目前處於心因性休克前期或早期狀態，持續監測血壓、心跳、血氧變化，並建立可靠的靜脈管路以備隨時給藥或輸液，是絕對必要且優先的步驟。根據澳洲急性冠心症臨床指引，所有疑似急性心肌梗塞患者均應立即進行此類評估與準備。此選項為適當處置。

選項 2：給予低流量氧氣支持 (若 SpO₂ < 90%)

此為急性冠心症的標準輔助治療。現行指引強調應避免常規給氧，僅在血氧飽和度低於90%或出現低血氧徵象時才給予氧氣，以避免過度給氧可能造成的血管收縮等不良效應。此選項符合實證建議，為適當處置。

選項 3：給予硝酸甘油 (nitroglycerin) 緩解胸痛

此為本題的不適當處置。硝酸甘油的作用機轉是透過擴張靜脈與冠狀動脈來減少心臟前負荷及緩解胸痛。然而，在下壁心肌梗塞合併右心梗塞時，右心室功能受損，其心輸出量高度依賴足夠的前負荷。此時若給予硝酸甘油，靜脈擴張將導致回心血量驟減，進而使左心室填充不足，引發嚴重的低血壓甚至休克惡化。患者目前血壓已偏低（90/60 mmHg），且無肺部囉音（代表無左心衰竭之肺水腫），正是硝酸甘油的禁忌症。心因性休克的相關文獻也指出，在此類低血壓狀態下，使用血管擴張劑是危險的，治療重點應放在維持足夠的灌注壓。

選項 4：安排右側心電圖以排除右心心肌梗塞

此為下壁心肌梗塞的標準鑑別診斷步驟。由於標準十二導程心電圖無法直接觀察右心室，當下壁梗塞患者出現低血壓、頸靜脈怒張或心跳過緩等疑似右心侵犯的徵象時，應立即加做右側胸前導程（特別是V4R）以確認或排除右心梗塞。這對於後續的治療決策（如輸液復甦、避免使用血管擴張劑）至關重要。澳洲急性冠心症臨床指引明確指出，對於下壁梗塞患者，應記錄右側導程以篩檢右心室梗塞。此選項為適當處置。

## 臨床情境

臨床情境模擬

一位58歲男性，因持續胸悶、盜汗被送至急診。十二導程心電圖顯示導程II、III、aVF有ST節段上升，生命徵象：血壓90/60 mmHg、心跳52次/分、呼吸平順，聽診雙側肺音清晰無濕囉音。您懷疑是急性下壁心肌梗塞合併右心侵犯。

臨床處置要點

- **立即評估與準備：**持續監測生命徵象，建立大口徑靜脈路徑，並準備急救藥物與設備。

- **氧氣治療原則：**勿常規給氧。僅在血氧飽和度低於90%或出現低血氧徵象時，才給予低流量氧氣（如鼻導管2-4 L/min），目標維持SpO₂ ≥ 90%。

- **硝酸甘油使用禁忌：**此患者血壓偏低且無肺水腫，高度懷疑右心梗塞。硝酸甘油會擴張靜脈，減少回心血量，導致血壓更惡化，絕對禁止使用。胸痛可考慮在充足輸液後，由醫師評估使用嗎啡。

- **鑑別右心梗塞：**立即加做右側胸前導程心電圖（特別是V4R），若V4R出現ST節段上升，即可確診右心梗塞。這對後續輸液復甦策略至關重要。

- **輸液復甦策略：**若確診右心梗塞且無肺水腫，為維持足夠前負荷，可快速輸注生理食鹽水（如250-500 mL bolus），並密切監測血壓、心跳及肺部囉音變化。

- **後續治療：**儘速聯繫心導管室進行緊急冠狀動脈介入治療（PCI），以打通阻塞血管。若無法立即進行PCI，應評估血栓溶解治療的適應症與禁忌症。

## 重要概念

- **右心心肌梗塞** — 右心室心肌因缺血而壞死，常見於下壁心肌梗塞的延伸。因右心功能受損，心輸出量高度依賴足夠的前負荷，治療上需避免使用血管擴張劑。
- **硝酸甘油** — 一種血管擴張劑，主要擴張靜脈減少心臟前負荷，用於緩解心絞痛。但在右心梗塞或低血壓患者為禁忌，可能導致血壓驟降。
- **前負荷** — 心臟收縮前心肌纖維的初始長度，與回心血量有關。右心梗塞時，足夠的前負荷是維持心輸出量的關鍵。
- **ST節段上升** — 心電圖上代表心室完全去極化至再極化開始的波段。在急性心肌梗塞中，對應導程出現ST節段上升為典型表現。
- **心因性休克** — 心臟幫浦功能衰竭，導致心輸出量不足，無法維持組織灌流，臨床表現為低血壓、器官灌流不足等。

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