# 一位 72 歲男性因嚴重感染合併意識改變至加護病房治療,平均動脈壓 52 mmHg,依體重給予生理食鹽水輸注 30 mL/kg 後仍呈現低血壓。此時最適合的第一線升壓劑為何?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

一位 72 歲男性因嚴重感染合併意識改變至加護病房治療,平均動脈壓 52 mmHg,依體重給予生理食鹽水輸注 30 mL/kg 後仍呈現低血壓。此時最適合的第一線升壓劑為何?

## 選項

1. epinephrine
2. dopamine
3. norepinephrine **✔ 正確答案**
4. vasopressin

**正確答案: 3**

## 解析

敗血性休克經輸液復甦後首選正腎上腺素，因其強效收縮血管且心律不整風險較低。

## 深入解析

臨床情境解析

這是一位典型因嚴重感染導致敗血性休克（Septic Shock）的案例。病人平均動脈壓（MAP）僅 52 mmHg，遠低於臨床復甦目標的 65 mmHg。在給予足量晶體溶液輸注（30 mL/kg）後，血壓仍未恢復，此時已符合使用升壓劑的適應症。

為何首選 Norepinephrine？

根據最新的敗血症治療指引與研究，Norepinephrine（正腎上腺素）被明確定位為第一線升壓劑，其病理生理學基礎與臨床考量如下：

1.  符合病理機轉的藥理作用：敗血性休克的核心問題是嚴重的血管擴張與相對或絕對的低血容量。Norepinephrine 主要作用於 α-1 腎上腺素受體（α-1 adrenergic receptor），能強效收縮血管、提升周邊血管阻力（SVR），直接針對血壓過低的主因進行矯正。同時，它具有輕微的 β-1 受體作用，對心輸出量的影響較為溫和且穩定，不易引發心跳過速等增加心肌耗氧的副作用 [2]。

2.  權威指引的強力推薦：多篇文獻一致指出，Norepinephrine 是恢復動脈壓力的首選血管加壓藥物 [1, 2, 4]。這項建議是基於其明確的升壓效果與相對較佳的器官灌流保護特性。

3.  早期使用的效益：研究顯示，早期啟用 Norepinephrine，甚至在建立中心靜脈導管前透過周邊靜脈途徑給予，能有效縮短低血壓持續的時間，並減少後續為達復甦目標所需的大量輸液，避免體液過負荷的風險 [2]。

其他選項的比較與排除

*   Epinephrine（腎上腺素）：雖然同樣是強效的血管收縮劑，但因其對 β-1 和 β-2 受體的強力刺激，更容易導致心跳過速、心律不整、乳酸濃度上升及內臟血流減少等不良反應。在敗血性休克的治療中，通常被保留為 Norepinephrine 反應不佳後的第二線選擇。

*   Dopamine（多巴胺）：過去曾用於治療休克，但研究發現，與 Norepinephrine 相比，Dopamine 顯著增加心律不整的風險，且在嚴重休克時，其升壓效果較不穩定且難以預測。對於本例 72 歲的年長病人，其引發心搏過速的風險更是需要謹慎評估的重點，因此已不再是第一線首選。

*   Vasopressin（血管加壓素）：Vasopressin 並非第一線用藥。其角色是在使用 Norepinephrine 後仍無法達到目標血壓時，作為輔助性的第二線藥物，以減少 Norepinephrine 的劑量需求，即所謂的「兒茶酚胺節省策略」，而非單獨作為初始治療 [1, 2]。

治療核心概念：兒茶酚胺節省策略

雖然 Norepinephrine 是第一線首選，但長時間或高劑量的兒茶酚胺暴露，會帶來劑量依賴性的心臟、代謝及免疫相關不良反應，如心律不整、心肌缺血和不良的臨床預後 [1, 2]。因此，現代的治療觀念強調，在早期使用 Norepinephrine 穩定血壓的同時，應思考如何降低其總體暴露量。這正是 Vasopressin 等輔助藥物被研究的重點，但這並不改變 Norepinephrine 作為「起始治療」的關鍵地位。

綜合以上，對於一位經充分輸液復甦後仍持續低血壓的敗血性休克病人，Norepinephrine 是基於實證、符合藥理邏輯且最為安全的第一線升壓劑選擇 [1, 2, 3, 4]。參考文獻（論文來源）

- [2]Current and future strategies aiming at reducing catecholamine exposure in septic shock.研究論文本文回顧如何減少敗血性休克病人長期使用兒茶酚胺的策略，有助避免相關副作用。Dubech A, Picod A, Pierre A, Preau S, Favory R, Garcia B. (2026) · DOI: 10.1186/s13054-026-06109-3

## 臨床情境

敗血性休克升壓劑選擇臨床指引

敗血性休克病人經輸液復甦後仍持續低血壓，**正腎上腺素為第一線升壓劑**。以下為實務操作要點：

- **起始時機**：晶體溶液30 mL/kg輸注後MAP仍低於65 mmHg，應立即啟用正腎上腺素，可先由周邊靜脈導管給予，待中心靜脈導管建立後轉換途徑。

- **劑量調整**：起始劑量通常為0.05-0.1 mcg/kg/min，每3-5分鐘依血壓反應調整，目標維持MAP ≥65 mmHg。

- **監測重點**：密切觀察心律、肢端灌流及尿量，若出現心律不整或缺血徵象，應評估劑量並考慮輔助用藥。

- **輔助策略**：若正腎上腺素劑量達0.25-0.5 mcg/kg/min仍無法達標，可考慮加入血管加壓素（0.03 units/min固定劑量）作為兒茶酚胺節省策略，而非單獨取代正腎上腺素。

- **年長者警訊**：72歲以上病人對多巴胺的心搏過速風險較敏感，應避免使用多巴胺作為初始升壓劑；腎上腺素則保留於頑固性休克且對正腎上腺素反應不佳時。

核心原則：早期使用正腎上腺素可縮短低血壓時間、減少過量輸液，並降低後續器官衰竭風險。

## 重要概念

- **敗血性休克** — 因嚴重感染導致全身性發炎反應，造成血管擴張及低血壓，經輸液復甦後仍須升壓劑維持灌流的狀態。
- **正腎上腺素** — 主要作用於α-1受體，強效收縮血管提升周邊阻力，為敗血性休克第一線升壓劑。
- **平均動脈壓** — 評估器官灌流壓力的指標，計算公式為(收縮壓+2×舒張壓)/3，敗血性休克復甦目標為≥65 mmHg。
- **兒茶酚胺節省策略** — 透過併用血管加壓素等輔助藥物，降低正腎上腺素等兒茶酚胺類藥物的總暴露量，以減少其劑量依賴性不良反應。
- **輸液復甦** — 敗血性休克初始治療，以晶體溶液30 mL/kg快速輸注，若血壓未恢復則需啟用升壓劑。

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