# 一位 65 歲男性因泌尿道感染併發寒顫與發燒入院,生命徵象為血壓 85/50 mmHg、 體溫 37.8° C、心跳 110 次/分、呼吸速率 24 次/分,尿量明顯減少。 SpO 2為 98%, 乳酸值為 4.2 mmol/L。此時,作為專科護理師,下列哪項處置應優先執行?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

一位 65 歲男性因泌尿道感染併發寒顫與發燒入院,生命徵象為血壓 85/50 mmHg、 體溫 37.8° C、心跳 110 次/分、呼吸速率 24 次/分,尿量明顯減少。 SpO 2為 98%, 乳酸值為 4.2 mmol/L。此時,作為專科護理師,下列哪項處置應優先執行?

## 選項

1. 盡快安排病人立即接受腎臟超音波檢查,查明是否有水腎 (hydronephrosis)
2. 給予退燒藥以降低病人不適
3. 快速給予靜脈輸注晶體溶液 (crystalloid fluid) 30 mL/kg 以穩定血壓 **✔ 正確答案**
4. 等待醫師評估後再決定是否使用升壓劑

**正確答案: 3**

## 解析

敗血性休克須於1小時內快速輸注晶體溶液30 mL/kg，以恢復組織灌流並降低乳酸。

## 深入解析

本題臨床情境解析

此病人為疑似敗血性休克（septic shock）的典型表現。雖然體溫僅 37.8°C，但對於老年人或嚴重感染者，可能因體溫調節中樞功能低下而無法表現高燒，甚至出現低體溫。關鍵線索在於：泌尿道感染源、血壓 85/50 mmHg（低血壓）、心跳 110 次/分（心搏過速）、呼吸 24 次/分（呼吸急促）、尿量明顯減少（器官灌流不足），以及最重要的乳酸值 4.2 mmol/L（大於 2 mmol/L，組織缺氧指標）。此符合 Sepsis-3 定義中，感染合併器官功能障礙（乳酸升高）及持續性低血壓需升壓藥維持的敗血性休克狀態。

選項逐一判別

選項 1：盡快安排病人立即接受腎臟超音波檢查，查明是否有水腎 (hydronephrosis)

此為鑑別診斷或尋找感染源的手段，但非最優先處置。病人正處於休克狀態，組織灌流不足已造成乳酸堆積與寡尿。此時應先穩定生命徵象與恢復器官灌流，而非將病人移至檢查室進行耗時的影像學檢查。延遲復甦將增加多重器官衰竭與死亡風險。因此，此處置應在初步復甦穩定後再行安排。

選項 2：給予退燒藥以降低病人不適

病人體溫僅 37.8°C，並無急迫的退燒需求。退燒藥無法改善潛在的感染或休克病理機轉，亦無法逆轉組織缺氧。在休克狀態下，過早使用退燒藥可能掩蓋體溫曲線變化，影響後續治療反應的判斷。因此，處理休克與恢復灌流遠比退燒更為優先。

選項 3：快速給予靜脈輸注晶體溶液 (crystalloid fluid) 30 mL/kg 以穩定血壓

此為敗血性休克初始復甦的核心。根據 Surviving Sepsis Campaign 指引，對於乳酸升高合併低血壓的敗血性休克病人，應在辨識後 1 小時內快速輸注平衡晶體溶液至少 30 mL/kg。其目的在於快速擴張血管內容積，提升血壓，改善組織灌流，進而降低乳酸值。此為搶救黃金時間內最關鍵的獨立護理與醫療處置，故為最優先選項。

選項 4：等待醫師評估後再決定是否使用升壓劑

此為被動且可能延誤治療的選項。專科護理師在臨床判斷病人為休克狀態時，應立即啟動復甦措施（如輸液），而非單純等待。若輸液後血壓仍無法維持，升壓劑的使用確實需依據醫囑，但初始的快速輸液是護理師可且應立即執行的獨立性功能，不應延遲。

臨床推理與病理機轉

此病人的病理核心為分佈性休克（distributive shock）合併絕對或相對低血容量。感染引發的全身性發炎反應導致血管舒張、微血管通透性增加，使有效循環血容量顯著下降，進而導致組織灌流不足。當氧氣供應無法滿足細胞代謝需求時，細胞轉向無氧代謝，產生大量乳酸。血清乳酸值 4.2 mmol/L 即為此過程的量化證據，代表組織缺氧已相當嚴重。快速輸注晶體溶液的目的，正是為了填補擴張的血管空間與滲漏至組織間隙的體液，恢復血管內容積，打斷缺氧與乳酸堆積的惡性循環。此為時間敏感性治療，延遲每小時都會顯著增加死亡率。

## 臨床情境

臨床情境

65歲男性，泌尿道感染，出現寒顫、發燒後入院。生命徵象：血壓85/50 mmHg，體溫37.8°C，心跳110次/分，呼吸24次/分，尿量明顯減少，SpO₂ 98%，乳酸值4.2 mmol/L。專科護理師接診後，首要任務為何？

實務指引

- **立即辨識休克：**此病人符合敗血性休克定義（感染源+低血壓+乳酸>2 mmol/L），應啟動緊急應變。

- **啟動計時復甦：**依據Surviving Sepsis Campaign，1小時內完成以下處置組合：

- 測量血清乳酸值（已完成）。

- 留取血液培養（抗生素使用前）。

- 給予廣效性抗生素。

- 快速輸注平衡晶體溶液30 mL/kg。

- 若輸液後仍低血壓，開始使用升壓劑維持平均動脈壓≥65 mmHg。

- **輸液實作要點：**選用乳酸林格氏液或等張晶體溶液，以加壓袋或輸液幫浦快速給予，並密切監測血壓、尿量及肺部囉音，防止體液過負荷。

- **動態再評估：**輸液後30分鐘內重新評估乳酸、血壓及尿量，若乳酸未下降或血壓未改善，需考慮升壓劑及進一步輸液策略。

- **延遲檢查：**腎臟超音波等影像檢查應待初步復甦、生命徵象穩定後再安排，避免運送途中風險及延誤治療。

**護理獨立功能提醒：**專科護理師在識別休克後，無需等待醫囑即可啟動快速輸液，此為時間敏感性的救命措施。

## 重要概念

- **敗血性休克** — 感染引起全身性發炎反應，導致血管舒張、通透性增加及有效循環血量下降，合併持續性低血壓與組織灌流不足。
- **乳酸** — 組織缺氧時細胞進行無氧代謝的產物，血清值>2 mmol/L為組織灌流不足的指標，此病人4.2 mmol/L顯示嚴重缺氧。
- **初始復甦** — 辨識休克後1小時內，快速輸注平衡晶體溶液至少30 mL/kg，以擴張血管內容積、提升血壓並改善組織灌流。
- **分佈性休克** — 因血管運動張力喪失或通透性增加，導致血管內容積相對不足，常見於敗血症、過敏等。
- **Surviving Sepsis Campaign** — 國際敗血症治療指引，強調早期辨識、1小時內完成血液培養、測乳酸、給抗生素及輸液復甦等處置組合。

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