# 一位 38 歲男性,罹患第二型糖尿病未規則治療,因意識改變就醫。抽血檢查結果血糖 980 mg/dL、血清滲透壓 350 mOsm/kg、ketone (定量) 0.1 mmol/L、lactate 1.9 mmol/L, 動脈血液氣體分析結果 pH 7.36、PaCO₂ 41 mmHg、HCO₃− 22 mmol/L。根據以上數據, 最可能的診斷為何?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

一位 38 歲男性,罹患第二型糖尿病未規則治療,因意識改變就醫。抽血檢查結果血糖 980 mg/dL、血清滲透壓 350 mOsm/kg、ketone (定量) 0.1 mmol/L、lactate 1.9 mmol/L, 動脈血液氣體分析結果 pH 7.36、PaCO₂ 41 mmHg、HCO₃− 22 mmol/L。根據以上數據, 最可能的診斷為何?

## 選項

1. 高滲透壓高血糖狀態 **✔ 正確答案**
2. 糖尿病酮酸中毒
3. 高乳酸酸中毒
4. 正常代謝性酸中毒

**正確答案: 1**

## 解析

極度高血糖合併高血清滲透壓但無酮體與酸中毒，典型高滲透壓高血糖狀態表現。

## 深入解析

臨床推理：從數據判讀到鑑別診斷

這道題目是典型的急性高血糖危象鑑別診斷，關鍵在於從實驗室數據中抓出具有決定性的指標。題目中的病患是一位未規則治療的第二型糖尿病患，因意識改變就醫，我們必須根據提供的檢驗數值，在幾個容易混淆的診斷中做出最精確的判斷。

首先，我們來逐一分析檢驗數據的意義：

血糖值為 980 mg/dL，這是極度的高血糖，遠超過一般糖尿病酮酸中毒（DKA）常見的數值，強烈指向高滲透壓高血糖狀態（HHS）。

血清滲透壓計算值為 350 mOsm/kg，這是一個核心診斷標準。正常的血清滲透壓約為 285-295 mOsm/kg，而 HHS 的診斷閾值通常大於 320 mOsm/kg。此數值顯著升高，反映了嚴重脫水與高血糖導致的高滲透壓狀態，是診斷 HHS 的關鍵依據 [3]。

酮體（定量）僅為 0.1 mmol/L，這個數值極低，代表體內沒有顯著的酮酸堆積，這是排除糖尿病酮酸中毒（DKA）最直接的證據。DKA 的特徵是酮體顯著升高，通常大於 3.0 mmol/L 或尿液酮體呈強陽性反應。

動脈血液氣體分析結果顯示：pH 7.36、PaCO₂ 41 mmHg、HCO₃⁻ 22 mmol/L。這些數值全部落在正常範圍內，代表病患目前沒有酸中毒的狀態。這項結果讓我們可以同時排除選項 2、3、4。糖尿病酮酸中毒會有代謝性酸中毒（pH < 7.3, HCO₃⁻ < 18 mmol/L）；高乳酸酸中毒則會有乳酸顯著升高（通常 > 5 mmol/L）且伴隨嚴重的代謝性酸中毒；而正常代謝性酸中毒本身就是一個矛盾的描述。

綜合以上分析，病患呈現極度高血糖、高血清滲透壓、意識改變，但無酮體堆積也無酸中毒，完全符合高滲透壓高血糖狀態（HHS）的典型表現。HHS 與 DKA 雖然都是急性高血糖危象，但病理機轉有明顯差異。HHS 患者體內殘餘的胰島素分泌量，尚足以抑制脂肪分解和酮體生成，但不足以抑制肝臟葡萄糖輸出及促進周邊組織利用葡萄糖，因此表現為「有高血糖、無酮酸中毒」的狀態 。相較之下，DKA 則是胰島素絕對或相對嚴重缺乏，導致脂肪大量分解成游離脂肪酸，進而在肝臟生成酮體，引發酸中毒。臨床上，HHS 常見於第二型糖尿病患，且常因感染等誘發因素而急性發作，如同本案例的意識改變與未規則治療病史 [2]。參考文獻（論文來源）

- [2]Occult Necrotizing Fasciitis Presenting as a Severe Hyperosmolar Hyperglycemic State in a Patient With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus.研究論文新診斷糖尿病患者出現嚴重高血糖時，可能隱藏致命壞死性筋膜炎，需提高警覺。Balderrama D. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.110616

- [3]Hyperosmolar hyperglycaemic state: a systematic review and meta-analysis.統合分析／系統性回顧此統合分析提供高血糖高滲透壓狀態的誘因與死亡率數據，有助於制定預防與治療指引。French J, Bomphrey L, Manta A, Scandrett K, Malhotra K, Kempegowda P. (2026) · DOI: 10.1136/bmjdrc-2025-005765

## 臨床情境

臨床情境

一位38歲男性，已知有第二型糖尿病但未規則治療，因意識改變被送至急診。初步檢傷發現其皮膚黏膜乾燥、眼窩凹陷，生命徵象顯示心搏過速與低血壓傾向。家屬表示病人近一週有多尿、劇渴與體重下降情形，昨日開始嗜睡且難以喚醒。

關鍵數據判讀

- **極度高血糖：**血糖值980 mg/dL，遠高於一般DKA常見的300-500 mg/dL，強烈指向HHS。

- **高血清滲透壓：**計算值350 mOsm/kg，超過HHS診斷閾值320 mOsm/kg，為核心診斷依據。

- **酮體陰性：**定量僅0.1 mmol/L，排除酮酸堆積，是區分DKA的決定性指標。

- **無酸中毒：**動脈血氣體分析pH 7.36、HCO₃⁻ 22 mmol/L均在正常範圍，排除各類酸中毒。

鑑別診斷思路

| 診斷 | 血糖 | 酮體 | 酸鹼狀態 | 血清滲透壓 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 高滲透壓高血糖狀態 | 極高（>600） | 陰性或微量 | 正常或輕微異常 | 顯著升高（>320） |
| 糖尿病酮酸中毒 | 升高（多>250） | 顯著陽性 | 代謝性酸中毒 | 不定，多 |
| 高乳酸酸中毒 | 不定 | 不定 | 代謝性酸中毒 | 不定 |

臨床處置要點

- **輸液復甦：**首選0.9%生理食鹽水，第一小時輸注15-20 mL/kg，之後根據血鈉與血流動力學調整速度與張力。目標是緩慢降低血清滲透壓，避免腦水腫。

- **胰島素治療：**待輸液初步擴張體液容積且血鉀>3.3 mEq/L後，開始持續性靜脈輸注短效胰島素，速率約0.05-0.1 U/kg/hr，目標血糖下降速率為每小時50-70 mg/dL。

- **電解質監測：**密切追蹤血鉀，因胰島素與輸液會使鉀離子向細胞內移動，需適時補充以防低血鉀。若血鈉過高，可考慮更換為0.45%半張生理食鹽水。

- **誘因探查：**最常見誘因為感染（肺炎、泌尿道感染），應進行完整理學檢查、血液及尿液培養、胸部X光，並給予經驗性抗生素。

- **監測與轉換：**當血糖降至約250-300 mg/dL且意識改善時，可考慮加入5%葡萄糖輸液並調整胰島素劑量，待病患能進食後轉換為皮下胰島素。

臨床警示

HHS整體死亡率可達5-20%，高於DKA。意識狀態是預後重要指標，昏迷病患預後較差。輸液補充不足或血糖下降過快可能引發腦水腫，須審慎監測神經學狀態與血鈉變化。

## 重要概念

- **高滲透壓高血糖狀態** — 一種急性高血糖危象，特徵為極度高血糖、嚴重脫水與高血清滲透壓，但無顯著酮體堆積或酸中毒，常見於第二型糖尿病患。
- **血清滲透壓** — 反映血液中溶質濃度的指標，正常值約285-295 mOsm/kg，HHS診斷閾值通常大於320 mOsm/kg，計算公式常包含鈉、葡萄糖與尿素氮。
- **糖尿病酮酸中毒** — 因胰島素絕對或相對嚴重缺乏，導致脂肪分解產生大量酮體，引發高血糖、酮血症與代謝性酸中毒的急性併發症。
- **動脈血液氣體分析** — 測量動脈血中酸鹼度(pH)、二氧化碳分壓(PaCO₂)及碳酸氫根(HCO₃⁻)等數值，用以評估酸鹼平衡與呼吸功能狀態。
- **酮體** — 脂肪代謝的中間產物，包括乙醯乙酸、β-羥丁酸與丙酮，在DKA時會大量堆積於血液與尿液中，正常定量值極低。

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