# 一位 68 歲男性因右上腹悶痛 3 天加劇,伴隨噁心,出現黃疸與發燒 (38.5° C) 而就醫。 抽血檢查結果 WBC 16200/μ L (neutrophil 87%,band form 9%)、CRP 12.8 mg/dL、 AST 38 U/L、ALT 45 U/L、total bilirubin 4.5 mg/dL。最有可能之診斷為何?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=462344  
> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

一位 68 歲男性因右上腹悶痛 3 天加劇,伴隨噁心,出現黃疸與發燒 (38.5° C) 而就醫。 抽血檢查結果 WBC 16200/μ L (neutrophil 87%,band form 9%)、CRP 12.8 mg/dL、 AST 38 U/L、ALT 45 U/L、total bilirubin 4.5 mg/dL。最有可能之診斷為何?

## 選項

1. 病毒性肝炎
2. 細菌性膽管炎 **✔ 正確答案**
3. 肝硬化急性發作
4. 急性胰臟炎

**正確答案: 2**

## 解析

右上腹痛、發燒、黃疸為Charcot三聯徵，合併白血球左移與膽紅素升高，高度指向細菌性膽管炎。

## 深入解析

臨床線索解析

這位68歲男性的臨床表現，涵蓋了右上腹悶痛、噁心、發燒（38.5°C）以及黃疸。這些症狀的組合，正是典型的查科特三聯徵（Charcot's triad）：右上腹痛、發燒與黃疸。根據參考資料，查科特三聯徵是臨床上診斷急性膽管炎的重要依據，儘管其敏感度並非百分之百，但當此三項典型表現同時出現時，強烈指向膽道系統的感染 [1]。

進一步分析抽血數據，可以發現明確的感染與膽汁滯留證據。白血球計數高達 16200/μL，且嗜中性球比例（87%）與帶狀核球比例（9%）顯著上升，這是典型的急性細菌感染血象，甚至出現了「左移（left shift）」現象。同時，發炎指數CRP也顯著升高至 12.8 mg/dL。在肝膽功能方面，總膽紅素（total bilirubin）升高至 4.5 mg/dL，證實了黃疸的存在，而AST（38 U/L）與ALT（45 U/L）僅為輕微上升，此種「膽道酵素（ALP、GGT）及膽紅素顯著升高，但轉胺酶僅輕度異常」的模式，更符合膽道阻塞性疾病而非肝細胞直接損傷的表現。

診斷推理與鑑別

綜合以上資訊，最可能的診斷為細菌性膽管炎（Bacterial Cholangitis），也稱為急性膽管炎（Acute cholangitis）。此疾病的本質是膽汁與膽道系統的感染，絕大多數情況源於膽道阻塞，最常見的兩大原因為膽總管結石與腫瘤 [1]。膽道阻塞後，膽汁淤積成為細菌孳生的溫床，進而引發化膿性感染，若未及時處理，可能迅速進展為敗血症，具有相當高的死亡率 [2]。

針對其他選項的排除邏輯如下：

1.  病毒性肝炎：雖然會出現黃疸與腸胃不適，但通常不會有如此高程度的嗜中性球增加與帶狀核球出現，其白血球分類多以淋巴球為主，且轉胺酶（AST/ALT）通常會顯著升高，與此案例不符。

3.  肝硬化急性發作：肝硬化患者可能因感染而失代償，但此案例缺乏慢性肝病病史、影像學證據或肝功能合成受損（如白蛋白降低、凝血時間延長）的直接線索，且右上腹痛與發燒的組合，應優先尋找潛在的感染源。

4.  急性胰臟炎：典型症狀為持續性上腹痛並常輻射至背部，血清澱粉酶或脂肪酶會顯著升高，此案例的臨床表現與檢驗數據並未指向此診斷。

臨床實務與國考重點

急性膽管炎的診斷在2007年後，除了臨床的查科特三聯徵外，東京指引（Tokyo Guidelines）更提出了結合生物標記與影像學的評分系統，以提高診斷的敏感度與特異性 [1]。在臨床實務中，一旦懷疑此診斷，腹部超音波是第一線的快速檢查工具，但其對膽總管結石的診斷能力有限，特別是在非結石性阻塞時 [1]。後續的治療核心在於膽道減壓與抗生素治療，緊急的膽道引流（如透過內視鏡逆行性膽胰管攝影術 ERCP 進行支架置放或取石）是重要的處置，研究指出及時的介入有助於改善預後 [4]。此疾病病程變化快速，臨床上需密切監測生命徵象與感染指標，並評估是否進展為重症，需考慮加護病房照護。肝纖維化指數（FIB-4）、營養狀態等指標，也被研究用於輔助評估這類患者的短期預後 [3]。參考文獻（論文來源）

- [1]Acute cholangitis: Diagnosis and management.研究論文急性膽管炎是膽道感染急症，早期辨識症狀並依東京指引分級治療可降低死亡風險。Sokal A, Sauvanet A, Fantin B, de Lastours V. (2019) · DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2019.05.007

- [2]Clinical pattern and outcomes of acute cholangitis among patients at a tertiary health care facility in Kenya: a cross-sectional study.研究論文此肯亞研究揭示當地急性膽管炎患者的臨床特徵與治療結果，有助於資源有限環境的照護參考。Karani C, Odiado A, Maina N, Onyango M, Ojuka D. (2026) · DOI: 10.11604/pamj.2026.53.146.52075

- [3]Frailty-Related and Hepatic Prognostic Markers in Acute Biliary Tract Infections: A Diagnosis-Stratified Retrospective Cohort Study研究論文本研究探討衰弱與肝功能指標，用於預測急性膽道感染患者的短期預後，以利及早風險分層。Keklikkiran ZZ, Keklikkiran C, Ozsahin A, Ilgar T, Ozdemir MA, Tasci F. (2026) · DOI: 10.21203/rs.3.rs-8419683/v1

- [4]Timing of intervention: Assessing early <i>vs</i> late endoscopic and surgical interventions in acute cholangitis.研究論文比較早期與晚期內視鏡或手術引流對急性膽管炎的影響，強調及時介入能減少併發症。Choday S, Alsheikh J, Vyas N. (2026) · DOI: 10.4253/wjge.v18.i1.110353

## 臨床情境

急性膽管炎臨床實務指引

診斷思路

- 面對右上腹痛、發燒、黃疸患者，應優先考慮急性膽管炎，即Charcot三聯徵。但須注意，並非所有患者都會完整表現三項症狀，高齡或免疫低下者症狀可能不典型。

- 抽血檢驗重點在於感染證據（WBC升高、左移、CRP上升）與膽汁滯留證據（總膽紅素、ALP、GGT升高），轉胺酶僅輕度異常為典型膽道阻塞模式。

- 腹部超音波是第一線快速影像工具，可評估膽囊、膽管擴張與結石，但對膽總管末端結石敏感度有限。若高度懷疑而超音波陰性，應考慮安排磁振膽胰管攝影(MRCP)或內視鏡超音波(EUS)。

- 確診可參考東京指引(TG18)診斷標準，結合全身性發炎反應、膽汁滯留與影像學發現進行系統性評估。

嚴重度評估與監測

- 診斷後應立即依東京指引進行嚴重度分級：輕度(Grade I)、中度(Grade II)、重度(Grade III)。

- 重度(Grade III)定義為出現器官衰竭徵象，如休克需升壓藥、意識改變、呼吸衰竭需氧氣支持、急性腎損傷等，需立即啟動加護治療與緊急膽道引流。

- 密切監測生命徵象、意識狀態、尿量及感染指標，注意是否進展為敗血性休克。

- 可輔助使用FIB-4指數、營養狀態等指標評估短期預後，但不可取代臨床判斷。

治療原則

- 治療核心為膽道減壓與抗生素治療，兩者缺一不可。

- 抗生素選擇應涵蓋腸道革蘭氏陰性菌與厭氧菌，依社區或院內感染、嚴重度及當地抗藥性菌株盛行率調整。常見選擇如第三代頭孢菌素合併甲硝唑，或β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑制劑。

- 膽道引流時機：輕度患者可在抗生素治療後24-48小時內安排引流；中度患者應盡早（12-24小時內）；重度患者需緊急（6-12小時內）進行引流。

- ERCP合併括約肌切開術及取石/支架置放為首選引流方式。若ERCP失敗或有禁忌症，可考慮經皮穿肝膽道引流(PTCD)或外科手術。

- 待急性感染控制後，再針對膽道阻塞的根本原因（如膽囊結石）進行根治性治療，如腹腔鏡膽囊切除術。

陷阱與注意事項

- 勿因轉胺酶僅輕微升高而排除膽道問題，應同時檢視ALP、GGT與膽紅素。

- 急性膽管炎病程進展快速，數小時內可能從輕症惡化為敗血性休克，需反覆評估。

- 初期抗生素治療無法取代膽道減壓，引流是阻斷感染源的關鍵。

- 注意鑑別其他右上腹痛病因，如急性膽囊炎、肝膿瘍、右下肺葉肺炎等。

## 重要概念

- **Charcot三聯徵** — 指右上腹痛、發燒合併寒顫、黃疸三項典型症狀，是診斷急性膽管炎的重要臨床依據，但敏感度並非百分之百。
- **白血球左移** — 周邊血液中帶狀核嗜中性球比例增加，通常表示身體正面臨嚴重的急性細菌感染，骨髓正大量釋放未成熟白血球。
- **東京指引** — 2007年後提出的急性膽管炎診斷與嚴重度評估系統，結合臨床症狀、生物標記與影像學，以提高診斷的敏感度與特異性。
- **膽道酵素模式** — 指膽道阻塞時，鹼性磷酸酶(ALP)與麩胺轉酸酶(GGT)及膽紅素顯著升高，但轉胺酶(AST/ALT)僅輕度異常的檢驗模式。
- **ERCP** — 內視鏡逆行性膽胰管攝影術，可用於診斷及治療膽道疾病，是急性膽管炎緊急膽道減壓與引流的重要處置方式。

## 相同主題題目

- [有關腸道營養 (enteral nutrition) 的一般原則,下列敘述何者正確? 1 假如病人情況允許,靜脈營養應優先於腸道營養 2 管路灌食有腹瀉情形時,應使用止瀉藥及減少纖…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463582)
- [一位 58 歲男性罹患糖尿病 15 年,目前口服藥物控制,下列何者不是營養狀態評估的指標?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463583)
- [有關嚴重高血鉀合併心電圖改變的醫療處置,下列敘述何者不適當?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463584)
- [有關成年人的營養需求,下列敘述何者不適當?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463585)
- [有關病毒性腦炎 (encephalitis) 感染,下列敘述何者不適當?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463586)
- [磺胺類藥物 (trimethoprim/sulfamethoxazole: Baktar®),是廣效性抗生素,臨床無法治療下列何種病原?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463588)
- [病人生命徵象為體溫 38.5°C、脈搏 120 次/分、呼吸 22 次/分、血壓 120/65 mmHg、 WBC 15000 μL (seg 84.7%) 、CRP 19.8 m…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463589)
- [一位 70 歲女性因暈厥被送至急診,圖 (一) 是此病人的心電圖,最有可能是下列何種心律? 圖(一)](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463590)

---

More free questions: [專科護理師甄審題庫](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=tw_nurse_practitioner)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_