# 病人生命徵象為體溫 38.5°C、脈搏 120 次/分、呼吸 22 次/分、血壓 120/65 mmHg、 WBC 15000 μL (seg 84.7%) 、CRP 19.8 mg/dL、指甲夾板出血及主動脈瓣區舒張期心雜音, 下列何者為最可能的診斷?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－內科

## 題目

病人生命徵象為體溫 38.5°C、脈搏 120 次/分、呼吸 22 次/分、血壓 120/65 mmHg、 WBC 15000 μL (seg 84.7%) 、CRP 19.8 mg/dL、指甲夾板出血及主動脈瓣區舒張期心雜音, 下列何者為最可能的診斷?

## 選項

1. bacterial peritonitis
2. myocarditis
3. pericarditis
4. bacterial endocarditis **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 深入解析

臨床線索判讀

本題的關鍵在於從生命徵象、檢驗數據與身體檢查發現中，拼湊出最符合的病理生理圖像。

首先，病人體溫 38.5°C、脈搏 120 次/分、呼吸 22 次/分，呈現發燒與心跳過速，符合全身性感染的系統性發炎反應。實驗室檢查顯示白血球（WBC）顯著升高至 15000/μL，且嗜中性球比例達 84.7%，C反應蛋白（CRP）也大幅上升至 19.8 mg/dL，這些都強烈指向體內正處於急性細菌感染的狀態 [2]。

接著，將焦點轉向心血管系統的特定發現。病人血壓為 120/65 mmHg，其舒張壓偏低，導致脈壓差（收縮壓減去舒張壓）變寬。在身體檢查上，有兩個極具特異性的線索：指甲夾板出血（splinter hemorrhage）與主動脈瓣區舒張期心雜音（diastolic murmur over aortic area）。指甲夾板出血是感染性心內膜炎典型的周邊血管栓塞現象之一。而主動脈瓣區的舒張期心雜音，則代表主動脈瓣在舒張期無法完全閉合，導致血液從主動脈逆流回左心室，即主動脈瓣閉鎖不全（aortic regurgitation）。當感染性心內膜炎侵犯主動脈瓣時，瓣膜上的贅生物或組織破壞便可能導致急性、重度的瓣膜閉鎖不全，進而引發心臟衰竭，這與文獻中描述的病程完全吻合 [1]。

診斷推論與鑑別

綜合以上發現，病人同時具備「持續菌血症的全身性感染證據」與「心臟瓣膜受損合併血管栓塞現象」，根據 modified Duke criteria，這已構成感染性心內膜炎的臨床診斷要件 [2]。因此，最可能的診斷是細菌性心內膜炎（bacterial endocarditis）。

其他選項為何不符合：

1.  細菌性腹膜炎（bacterial peritonitis）：雖然會有發燒與白血球升高，但主要表現應為腹部壓痛、反彈痛等腹膜刺激徵象，無法解釋指甲夾板出血與主動脈瓣區的舒張期心雜音。

2.  心肌炎（myocarditis）：可能出現發燒與心跳過速，心雜音可能源於心室擴大導致的相對性瓣膜閉鎖不全，但通常缺乏指甲夾板出血這類典型的栓塞現象，且瓣膜破壞導致的特定舒張期雜音較不典型。

3.  心包膜炎（pericarditis）：典型表現為胸痛（躺下加重、前傾改善）與心包膜摩擦音，不會出現指甲夾板出血，也無法解釋局部瓣膜破壞造成的舒張期雜音。

病理生理與臨床關聯

感染性心內膜炎的核心病理機轉是微生物（最常見為細菌）在受損的心內膜或瓣膜上定殖，形成由血小板、纖維蛋白與病原體構成的贅生物（vegetation） [3]。這些贅生物會持續釋放病原體進入血液，引起持續性菌血症，導致發燒、畏寒及CRP、白血球等發炎指標顯著升高。當贅生物脫落時，便會形成栓塞（emboli），隨動脈血流塞住遠端小血管，在皮膚或指甲下形成紅褐色線狀出血點，即為指甲夾板出血 [4]。同時，贅生物對瓣膜的直接破壞，尤其是主動脈瓣，會造成瓣葉穿孔、撕裂或無法對合，引發急性瓣膜閉鎖不全，產生對應的心雜音，並可能迅速進展為心臟衰竭 [1]。本病例的臨床表現，正是這一系列病理變化的具體呈現。參考文獻（論文來源）

- [1]Infective bicuspid aortic valve endocarditis causing acute severe regurgitation and heart failure: A case report.病例報告二葉主動脈瓣心內膜炎可致急性心衰竭，需警覺非典型症狀以利早期診斷。Hou C, Wang WC, Chen H, Zhang YY, Wang WM. (2021) · DOI: 10.12998/wjcc.v9.i5.1221

- [2]Infective Endocarditis in Childhood: a Single-Center Experience of 18 Years.研究論文此研究分析兒童心內膜炎的危險因子與治療，有助提升臨床警覺與照護。Yakut K, Ecevit Z, Tokel NK, Varan B, Ozkan M. (2021) · DOI: 10.21470/1678-9741-2020-0035

- [3]Infective Endocarditis: A Contemporary Review of Epidemiology, Diagnosis, and Management.研究論文本文回顧心內膜炎的流行病學與診治，強調其高死亡率與管理重點。Ishak A, Qadeer YK, AlRawashdeh MM, Yue B, Khawaja M, Strauss M, Krittanawong C. (2026) · DOI: 10.3390/antibiotics15050482

- [4]Acute Ischemia of the Left Lower Limb Revealing Infective Endocarditis on a Native Mitral Valve: A Case Report.病例報告此案例顯示急性肢體缺血可能是心內膜炎的栓塞併發症，提醒注意潛在心臟病因。Limame SM, Arguiena TE, Elkharchi MI, Sidi Mhamed SA, Sidi Oumar ML. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.108293

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