# 高齡臥床病人有多處嚴重壓力性損傷,此次因肺炎入院做進一步處理,下列何者最能促進醫療團隊共識及完成整體照顧計畫?

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> subject: 專科護理通論

## 題目

高齡臥床病人有多處嚴重壓力性損傷,此次因肺炎入院做進一步處理,下列何者最能促進醫療團隊共識及完成整體照顧計畫?

## 選項

1. 安排召開多科團隊個案討論會議 **✔ 正確答案**
2. 將訊息電話告知醫師後等待評估結果
3. 先完成外科手術再通知其他科部
4. 完成相關病歷紀錄並開立照會單

**正確答案: 1**

## 解析

多科團隊會議可即時整合各專業意見，為複雜病人建立共識與完整照護計畫，避免片段處置。

## 深入解析

臨床情境核心剖析

本題描述的是一位高齡臥床病人，身上有多處嚴重的壓力性損傷 (Pressure Injury)，此次因肺炎 (Pneumonia)入院。這代表病人同時存在急性問題（感染）與慢性複雜問題（多重傷口、營養、活動限制等）。在這種情況下，單一專科的處置已無法滿足病人的整體需求，必須整合不同專業的意見，才能擬定出兼顧急性治療與長期照護品質的完整計畫。

選項逐一解析與病理生理機轉

*   選項 1：安排召開多科團隊個案討論會議

*   學理與實證依據：多科團隊 (Multidisciplinary Team, MDT) 模式是處理複雜病患的黃金標準。根據參考資料[2]的研究，以MDT為基礎的護理介入，能系統性地整合各專業（如醫師、護理師、營養師、傷口照護師、復健師、呼吸治療師等）的評估與建議。對於本案例病人，團隊需同時處理肺炎的感染控制、壓力性損傷的敷料選擇與減壓、營養不良的矯正（參考資料[1]指出營養是關鍵）、以及後續的復健與擺位。召開會議能讓團隊成員即時溝通、釐清問題優先順序、建立共識，避免照護片段化，是促成整體照顧計畫最直接且有效的方法。

*   國考觀點：複雜個案照護的考題核心，常落在「跨領域團隊合作」的時機與形式上。當病人有多重共病且照護目標互相影響時，正式的多科團隊會議是首選。

*   選項 2：將訊息電話告知醫師後等待評估結果

*   錯誤原因：此為被動、片段式的溝通。電話告知可能遺漏關鍵資訊，且僅由一位醫師單獨評估，無法同時納入營養、傷口照護、復健等其他專業的觀點。壓力性損傷的照護指引強調需「多維度介入途徑」[3]，單靠一位醫師的醫囑無法形成完整的跨專業計畫，可能延誤整合性照護的啟動時機。

*   選項 3：先完成外科手術再通知其他科部

*   錯誤原因：此選項完全違反了整體照護的原則。壓力性損傷的處置並非只有手術一途，且手術前必須先控制感染、改善營養狀態，否則傷口無法癒合、手術風險也極高。參考資料[1]的護理過程即強調，首要目標是「感染控制與營養不良的矯正」。在未經團隊評估與達成共識前就逕行手術，是將病人置於高風險中，且忽略了其他同樣重要的照護需求。

*   選項 4：完成相關病歷紀錄並開立照會單

*   錯誤原因：開立照會單是啟動跨科合作的第一步，但僅是單向的資訊傳遞，缺乏雙向或多向的即時討論。各科可能各自回覆建議，卻缺乏一個平台來整合這些可能互相衝突的意見，也無法動態地調整照護目標的優先順序。相較之下，召開會議能讓團隊成員針對照會結果進行討論、權衡與整合，才能真正形成「共識」與「整體計畫」。

臨床實務與實證應用統整

根據參考資料[4]的範疇回顧，護理團隊預防壓力性損傷的策略包含了初始風險評估、持續再評估、壓力再分佈、營養維持等，這些都需要跨專業的持續合作。而參考資料[2]更直接證實，MDT模式能顯著改善病人的治療遵從性與預後。本案例病人因肺炎入院，正是一個重新全面評估並整合照護計畫的契機。透過召開多科團隊會議，可以將肺炎的急性處置與壓力性損傷的長期管理策略無縫接軌，例如在治療肺炎的同時，由營養師介入改善營養以促進傷口癒合，並由傷口護理師與職能治療師共同規劃最適合的減壓床墊與擺位方式。這種同步進行的整合性規劃，才能真正滿足此高齡臥床病人的複雜需求。參考文獻（論文來源）

- [1]Nursing care for a patient with syringomyelia complicated by bacterial pneumonia and severe pressure injury: a case report.病例報告此案例報告說明脊髓空洞症患者合併肺炎與壓傷的整合照護，強調感染控制與傷口處理的關鍵。Wang Y, Wang M, Tan Y, Gao Y, Guo W, Feng X, Jia X, Yu Q, Zhou X. (2026) · DOI: 10.3389/fmed.2026.1784074

- [2]Impact of nursing interventions based on a multidisciplinary team (MDT) model on recurrence rate and treatment compliance in patients with gastrointestinal bleeding.研究論文此研究探討多專科團隊照護模式，可降低腸胃道出血病人的復發率並提升治療遵從性。Wang K, Sun P. (2026) · DOI: 10.1097/md.0000000000049067

- [3]Prevention and Care of Pressure Ulcers in Long-Term Bedridden Adult and Older Adult Patients in the Community: A Systematic Review.統合分析／系統性回顧此系統性回顧匯整社區長期臥床長者壓瘡的預防與照護措施，有助減少併發症。Meng L, Banharak S, Sommana C, Ransinyo K, Cheumnok W, Tian J. (2026) · DOI: 10.2147/tcrm.s592581

- [4]Strategies adopted by the nursing team for the prevention of pressure ulcers in hospitalized older people: a scoping review.研究論文此範疇回顧描繪護理團隊預防住院長者壓力性損傷的策略，提供實證基礎。Oliveira MCN, Sousa Neto AR, Pierot EV, Machado WG, Pereira FGF, Machado ALG. (2025) · DOI: 10.1590/1980-220x-reeusp-2024-0362en

## 臨床情境

臨床實務指引：高齡臥床多重壓力性損傷合併肺炎之跨團隊照護

以多科團隊會議為核心的整合照護流程

情境導入

高齡臥床病人因肺炎入院，同時存在多處嚴重壓力性損傷。此類病人照護複雜度高，急性感染控制與慢性傷口管理、營養支持、復健擺位等需求環環相扣，單一專科無法獨立完成整體規劃。

啟動多科團隊會議的時機與組成

- **觸發時機：**病人入院後，經初步評估確認存在兩個以上需不同專科介入的複雜問題（如感染、傷口、營養不良），即應考慮召開。

- **核心成員：**主治醫師、主護護理師、傷口照護師、營養師、呼吸治療師、復健科醫師/物理治療師、職能治療師，必要時納入藥師與社工。

- **會議頻率：**首次會議應在入院72小時內召開，之後依病人狀況每週或每兩週追蹤修訂計畫。

會議討論重點與整合目標

急性問題：肺炎控制

由胸腔科/感染科醫師與呼吸治療師主導，確認抗生素方案、氧氣治療與呼吸復健計畫，並評估感染對傷口癒合的影響。

慢性問題：壓力性損傷

傷口照護師提出敷料選擇、清創需求與減壓策略；護理師回報翻身頻率與皮膚狀況變化；同時討論是否需外科介入。

基礎支持：營養與活動

營養師評估吞嚥功能與熱量/蛋白質需求，設計管灌或質地調整飲食；復健/職能治療師規劃床邊復健、正確擺位與減壓床墊配置。

**整合目標：**將急性治療與長期照護目標同步化，例如在抗生素療程期間即開始營養強化，以利傷口癒合；呼吸治療與翻身擺位時間表相互協調，避免治療衝突。

會後執行與追蹤機制

- **產出共識文件：**會議紀錄應載明各專業的具體任務、負責人與完成期限，並上傳至共用照護平台。

- **指定個案管理師：**由資深護理師或專科護理師擔任窗口，每日追蹤各項醫囑與照會建議的執行進度。

- **動態再評估：**若病人出現病情變化（如敗血症、傷口惡化），立即啟動臨時溝通，必要時召開緊急會議修訂計畫。

- **品質指標監測：**追蹤壓力性損傷癒合率、肺炎治癒天數、營養指標（白蛋白）變化，作為團隊照護成效的客觀依據。

**核心原則：**多科團隊會議不是一次性形式，而是動態循環的溝通平台。唯有各專業放下單科本位，以病人整體預後為共同目標，才能真正實現整合照護的價值。

## 重要概念

- **多科團隊** — 由醫師、護理師、營養師、傷口照護師、復健師等不同專業人員組成，共同討論並擬定病人整體照護計畫的工作模式。
- **壓力性損傷** — 皮膚及皮下組織因長期受壓而導致的局部損傷，好發於骨突處，需多維度介入包含減壓、營養及傷口照護。
- **整體照護計畫** — 整合各專業評估與建議，針對病人所有健康問題擬定具優先順序、目標一致的連續性照護方案。
- **照會單** — 臨床照護中請求其他專科提供評估或建議的正式文件，為啟動跨科合作的初步單向溝通工具。
- **肺炎** — 肺部實質組織的急性感染，會引發全身性發炎反應，對高齡多重共病者需與其他慢性問題同步管理。

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