# 下列何者為顱內出血導致腦疝脫 (herniation) 時,最常見的瞳孔變化?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－外科

## 題目

下列何者為顱內出血導致腦疝脫 (herniation) 時,最常見的瞳孔變化?

## 選項

1. 雙側瞳孔縮小,且對光反射正常
2. 同側瞳孔散大,且對光反射消失 **✔ 正確答案**
3. 同側瞳孔縮小,且對光反射消失
4. 對側瞳孔散大,且對光反射消失

**正確答案: 2**

## 解析

鉤迴疝脫壓迫同側動眼神經，導致副交感神經纖維受阻，使該側瞳孔散大且對光反射消失。

## 深入解析

臨床推理與病理機轉

顱內出血後，血塊佔據顱內空間會導致顱內壓升高 (Increased Intracranial Pressure, ICP)。當壓力無法代償時，腦組織會被推擠至鄰近的腔室，形成腦疝脫 (Brain Herniation)。本題描述的瞳孔變化，最典型的是由鉤迴疝脫 (Uncal Herniation)所引起，這是一種災難性的臨床徵兆，代表顱內代償機制的終末衰竭 [1]。

鉤迴位於顳葉內側，當它被擠壓穿過小腦天幕切跡時，會直接壓迫到在同側外層通過的動眼神經 (Cranial Nerve III, Oculomotor Nerve) [1]。動眼神經負責控制瞳孔收縮的副交感神經纖維位於神經最表層，因此對壓迫極為敏感且最容易受損。一旦受壓，神經傳導受阻，導致該側瞳孔無法收縮，呈現同側瞳孔散大 (Ipsilateral Mydriasis)，且對光反射消失 (Fixed and Dilated Pupil)。此為臨床上判斷鉤迴疝脫最關鍵的早期定位徵兆。

鑑別診斷與陷阱

需特別注意的是，雖然典型表現為同側症狀，但存在一種稱為克諾漢-沃特曼凹口現象 (Kernohan-Woltman Notch Phenomenon, KWNP)的罕見情況。此時，天幕上方的病灶將對側的大腦腳擠壓至小腦天幕的游離緣，導致身體出現同側偏癱 (Ipsilateral Hemiparesis)的假性定位徵兆 [2]。儘管肢體無力可能出現矛盾的同側表現，但動眼神經受壓的瞳孔變化依然以病灶同側散大為主，這在神經學檢查中極具鑑別價值。

選項解析與臨床警訊

*   選項 1：雙側瞳孔縮小，且對光反射正常。 此非腦疝脫典型表現。雙側瞳孔縮小常見於橋腦出血或特定藥物中毒，但腦疝脫後期若壓迫至雙側動眼神經，瞳孔會散大而非縮小。

*   選項 2：同側瞳孔散大，且對光反射消失。 此為正確答案。符合鉤迴疝脫壓迫同側動眼神經的典型機轉。

*   選項 3：同側瞳孔縮小，且對光反射消失。 動眼神經受壓初期可能因刺激而短暫縮小，但臨床上觀察到時通常已進展為散大；且對光反射消失代表神經已麻痺，此時瞳孔應為散大狀態。

*   選項 4：對側瞳孔散大，且對光反射消失。 動眼神經在解剖上並不會在疝脫處交叉，因此病灶壓迫的是同側神經，對側瞳孔初期不受影響。

在急診臨床實務中，顱內壓升高常伴隨頭痛、噁心嘔吐，且疼痛在早晨或執行伐氏操作（Valsalva maneuver）時加劇 [3]。若觀察到患者意識狀態改變合併單側瞳孔散大固定，必須立即視為鉤迴疝脫的緊急信號，需即刻進行降腦壓處置，因為這代表腦幹壓迫已迫在眉睫。參考文獻（論文來源）

- [1]Uncal Herniation研究論文鉤迴疝脫是顱內壓飆升的致命急症，護理時需警覺意識變化。Hall WA, Munakomi S. (2026)

- [2]Kernohan Woltman notch phenomenon caused by subdural chronic hematoma: Systematic review and an illustrative case.統合分析／系統性回顧此現象為腦病灶壓迫對側大腦腳，造成同側偏癱，核磁共振是關鍵檢查。Laaidi A, Hmada S, Naja A, Lakhdar A. (2022) · DOI: 10.1016/j.amsu.2022.104006

- [3]A Review of the Clinical Presentation, Causes, and Diagnostic Evaluation of Increased Intracranial Pressure in the Emergency Department.研究論文顱內壓升高常見晨間頭痛與嘔吐，急診需迅速辨識並處理。Olaru C, Langberg S, McCoin NS. (2024) · DOI: 10.5811/westjem.18500

## 臨床情境

急診臨床實務要點：顱內出血與腦疝脫之瞳孔評估

情境導入

一位60歲男性因突發性劇烈頭痛、意識混亂由家屬送入急診。到院時GCS E2V3M5，左側瞳孔直徑5mm且對光反射消失，右側瞳孔3mm、對光反射存在。血壓190/110 mmHg，心跳58次/分。家屬表示患者今晨如廁用力後開始頭痛加劇並嘔吐。

臨床推理與鑑別

- **典型表現：**單側瞳孔散大固定合併意識障礙，高度懷疑鉤迴疝脫壓迫同側動眼神經。

- **庫欣氏三徵：**高血壓、心搏過緩、不規則呼吸，為顱內壓升高的晚期徵象。

- **鑑別要點：**若出現同側偏癱，需考慮克諾漢-沃特曼凹口現象，但瞳孔變化仍以病灶同側散大為主。

- **排除陷阱：**雙側針尖樣瞳孔指向橋腦病變或鴉片類中毒；雙側散大固定則為腦幹衰竭末期。

立即處置流程

- **維持呼吸道與通氣：**GCS ≤ 8分考慮插管，目標PaCO₂ 35-38 mmHg，避免過度換氣。

- **抬高床頭：**30度以促進靜脈回流，頭頸保持中線避免壓迫頸靜脈。

- **滲透壓治療：**20% Mannitol 0.5-1 g/kg IV bolus，或3% Hypertonic saline 250 mL IV。

- **緊急會診神經外科：**安排緊急腦部電腦斷層，準備開顱減壓或血塊清除術。

- **避免低血壓與低血氧：**維持MAP > 80 mmHg以確保腦灌注壓。

護理監測重點

- 每15分鐘進行神經學評估：GCS、瞳孔大小與光反射、肢體肌力。

- 監測生命徵象，注意庫欣氏三徵的出現或惡化。

- 記錄瞳孔變化時間點，單側散大至雙側散大代表腦幹壓迫進展。

- 避免執行伐氏操作（如用力排便、劇烈咳嗽），必要時給予軟便劑或止咳藥物。

家屬溝通要點

以清晰簡明的語言說明：「患者腦部有出血，壓力升高導致腦組織移位，壓迫到控制瞳孔的神經。我們正在用藥物降低腦壓，並緊急安排手術評估。瞳孔變化是我們判斷病情的重要指標。」

## 重要概念

- **鉤迴疝脫** — 顳葉內側的鉤迴被擠壓穿過小腦天幕切跡，壓迫動眼神經與腦幹，為最常見的腦疝脫類型。
- **動眼神經** — 第三對腦神經，控制大部分眼球運動與瞳孔收縮，其副交感纖維位於表層，易受壓迫。
- **克諾漢-沃特曼凹口現象** — 天幕上病灶將對側大腦腳擠壓至小腦天幕游離緣，導致身體出現同側偏癱的假性定位徵兆。
- **顱內壓升高** — 顱腔內容物體積增加超過代償限度，導致壓力上升，常伴頭痛、嘔吐與意識改變。
- **瞳孔不等大** — 雙側瞳孔大小不對稱，單側散大且固定為鉤迴疝脫的關鍵早期徵兆。

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