# 一位 58 歲男性主訴胸悶、盜汗到急診,十二導程心電圖如圖 (四) 。目前血壓 90/60 mmHg、 心跳 52 次/分,無明顯肺部濕囉音。在等待心導管檢查的同時,下列處置何者不適當? 圖(四) > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=462352 > language: zh-TW > subject: 進階專科護理－外科 ## 題目 一位 58 歲男性主訴胸悶、盜汗到急診,十二導程心電圖如圖 (四) 。目前血壓 90/60 mmHg、 心跳 52 次/分,無明顯肺部濕囉音。在等待心導管檢查的同時,下列處置何者不適當? 圖(四) ![第21題十二導程心電圖](https://mymerci.kr/data/tw_exam/np_114_surgery/advanced_q21.jpg) ## 選項 1. 監測生命徵象、建立靜脈路徑 2. 給予低流量氧氣支持 (若 SpO₂ < 90%) 3. 給予硝酸甘油 (nitroglycerin) 緩解胸痛 **✔ 正確答案** 4. 安排右側心電圖以排除右心心肌梗塞 **正確答案: 3** ## 解析 下壁合併右心梗塞且低血壓時，硝酸甘油會降低前負荷導致休克惡化，屬禁忌。 ## 深入解析 考點解析：急性下壁合併右心梗塞的血流動力學處置禁忌 這道題目結合了心電圖判讀、急性冠狀動脈症候群（Acute Coronary Syndrome, ACS）的病理生理學，以及臨床用藥的安全禁忌。題幹給了一位58歲男性，主訴胸悶、盜汗，血壓偏低（90/60 mmHg）、心跳偏慢（52 次/分），且肺部聽診是乾淨的（無濕囉音）。這些徵象指向了心臟的幫浦功能可能正在衰竭，而非肺部積水導致的問題。 心電圖判讀與臨床推理 根據題目附圖的客觀描述，我們可以進行以下推理： 1. 肢導的線索：雖然題目未直接描述下壁導程（II, III, aVF）有明顯的 ST 段上升，但臨床上看到血壓低、心跳慢的胸痛患者，必須高度警覺「下壁心肌梗塞（Inferior wall MI）」。 2. 右心梗塞的關鍵證據：胸前導程 V1、V2、V3 出現顯著高大的 R 波，且伴隨 T 波倒置。這並非典型前壁梗塞的 Q 波表現，而是非常強烈的線索，暗示病變可能延伸到右心室（Right Ventricle, RV）。因為右心室的電氣活動會投射到右側胸前導程（V1-V3 對應區域），當右心室受損時，會出現這種類似「後壁」或「右心」的鏡像變化。 3. 綜合判斷：下壁梗塞常合併右心梗塞。患者血壓低、心跳慢（可能因竇房結動脈缺血或 Bezold-Jarisch 反射）、肺部聽診清晰（表示無左心衰竭導致的肺水腫），這正是右心梗塞合併心因性休克的典型三聯徵。 各選項處置之適切性分析 選項 1：監測生命徵象、建立靜脈路徑 * 適切性：適當。 * 說明：對於疑似 ACS 合併血行動力學不穩定的患者，持續監測血壓、心跳、血氧，並建立至少一條大口徑的靜脈管路，是急救的基本處置。這能確保隨時可給予輸液或急救藥物，完全符合 ACS 治療指引中穩定病患的初步原則。 選項 2：給予低流量氧氣支持 (若 SpO₂ < 90%) * 適切性：適當。 * 說明：現行指引已修正，對於血氧飽和度正常的 ACS 患者，常規給氧並無益處，甚至可能因冠狀動脈收縮而有害。因此，只有在血氧飽和度低於 90% 時才給予氧氣支持，這是標準且謹慎的做法，符合實證醫學。 選項 3：給予硝酸甘油 (nitroglycerin) 緩解胸痛 * 適切性：不適當（此為正確答案）。 * 說明：硝酸甘油（Nitroglycerin）的主要作用是擴張靜脈（減少回流）與擴張冠狀動脈。然而，在「右心梗塞」合併低血壓的情況下，右心室變得僵硬、順應性差，其填充高度依賴足夠的血液回流（前負荷，Preload）。若此時給予硝酸甘油，會讓靜脈過度擴張，導致回流到右心的血液量急遽減少，進而使左心室也無血可打，血壓會瞬間崩盤，加劇心因性休克。因此，對於血壓低於 100 mmHg 或疑似右心梗塞的患者，硝酸甘油屬於禁忌。 選項 4：安排右側心電圖以排除右心心肌梗塞 * 適切性：適當。 * 說明：當標準十二導程心電圖出現下壁梗塞，且 V1-V3 出現異常高大 R 波時，臨床指引強烈建議加做「右側心電圖（Right-sided ECG）」，特別是 V4R 導程。若 V4R 的 ST 段上升，即可確診右心梗塞。這對後續的輸液復甦策略至關重要，是標準且必要的鑑別診斷步驟。 綜合以上分析，在等待心導管的空窗期，給予會降低前負荷的硝酸甘油，對這位疑似右心梗塞且已呈現低血壓的患者，是極度危險且不適當的處置。 ## 臨床情境 臨床情境模擬與實務指引 **情境：**58歲男性，胸悶、盜汗，心電圖顯示下壁導程ST段上升，胸前導程V1-V3出現高大R波。血壓90/60 mmHg，心跳52次/分，雙肺聽診清晰。高度懷疑急性下壁心肌梗塞合併右心梗塞，並已出現心因性休克徵兆。 關鍵處置原則 - 絕對禁忌：避免使用任何會降低前負荷的藥物，如硝酸甘油、嗎啡（靜脈擴張作用），以免血壓崩盤。 - 輸液復甦：在無明顯肺水腫的情況下，可先快速輸注250-500毫升生理食鹽水，以增加右心填充壓，進而改善左心室輸出量。需密切監測肺部囉音與血氧變化。 - 強心藥物：若輸液後血壓仍未改善，應考慮使用強心劑如Dobutamine，因其增加心肌收縮力而不顯著增加周邊血管阻力。 - 心率支持：對於症狀性心搏過緩（如血壓不穩），可給予Atropine或考慮經皮體外節律器。 診斷確認與準備 - 立即加做右側心電圖：特別是V4R導程，若ST段上升大於1毫米，可確診右心梗塞，此舉直接影響後續治療方向。 - 啟動心導管室：此為緊急再灌流治療的適應症，應盡速安排經皮冠狀動脈介入治療，開通堵塞的右冠狀動脈或左迴旋支。 - 建立靜脈路徑與監測：確保至少一條大口徑靜脈管路，持續監測生命徵象、血氧濃度，並備妥急救設備。 注意事項 此類患者病情變化極快，護理師應警覺任何血壓下降或心律不整的徵兆。輸液治療時需謹慎評估，避免過量導致右心室過度擴張而壓迫左心室。所有處置應在等待心導管團隊的同時，以維持足夠的組織灌流為首要目標。 ## 重要概念 - **右心梗塞** — 右心室心肌因缺血而壞死，常合併於下壁梗塞。因右心室順應性變差，其心輸出量高度依賴足夠的血液回流，即前負荷依賴。 - **硝酸甘油** — 一種血管擴張劑，主要擴張靜脈以減少心臟前負荷，並擴張冠狀動脈。對低血壓或疑似右心梗塞者為禁忌，因降低前負荷會導致血壓驟降。 - **前負荷** — 心臟收縮前心肌纖維被拉長的程度，相當於心室舒張末期的容積或壓力。右心梗塞時，心輸出量高度依賴足夠的前負荷來維持。 - **右側心電圖** — 將胸前導程貼於右胸對應位置的檢查，特別是V4R導程。用於診斷右心室心肌梗塞，是下壁梗塞且血液動力學不穩定時的標準鑑別工具。 - **心因性休克** — 心臟幫浦功能衰竭導致組織灌流不足的狀態。此題患者低血壓、心跳慢、肺無濕囉音，為右心梗塞合併心因性休克的典型表現。 ## 相同主題題目 - [有關腸道營養 (enteral nutrition) 的一般原則,下列敘述何者正確? 1 假如病人情況允許,靜脈營養應優先於腸道營養 2 管路灌食有腹瀉情形時,應使用止瀉藥及減少纖…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463422) - [一位 58 歲男性罹患糖尿病 15 年,目前口服藥物控制,下列何者不是營養狀態評估的指標?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463423) - [有關嚴重高血鉀合併心電圖改變的醫療處置,下列敘述何者不適當?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463424) - [有關成年人的營養需求,下列敘述何者不適當?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463425) - [有關病毒性腦炎 (encephalitis) 感染,下列敘述何者不適當?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463426) - [有關胺基糖苷類 (aminoglycosides) 藥物,下列敘述何者不適當?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463427) - [磺胺類藥物 (trimethoprim/sulfamethoxazole: Baktar®),是廣效性抗生素,臨床無法治療下列何種病原?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463428) - [病人生命徵象為體溫 38.5°C、脈搏 120 次/分、呼吸 22 次/分、血壓 120/65 mmHg、 WBC 15000 μL (seg 84.7%) 、CRP 19.8 m…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=463429) --- More free questions: [專科護理師甄審題庫](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=tw_nurse_practitioner) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_