# 一位 68 歲男性因右上腹悶痛 3 天加劇,伴隨噁心,出現黃疸與發燒 (38.5°C) 而就醫。 抽血檢查結果 WBC 16200/μ L (neutrophil 87%,band form 9%)、CRP 12.8 mg/dL、 AST 38 U/L、ALT 45 U/L、total bilirubin 4.5 mg/dL。最有可能之診斷為何?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－外科

## 題目

一位 68 歲男性因右上腹悶痛 3 天加劇,伴隨噁心,出現黃疸與發燒 (38.5°C) 而就醫。 抽血檢查結果 WBC 16200/μ L (neutrophil 87%,band form 9%)、CRP 12.8 mg/dL、 AST 38 U/L、ALT 45 U/L、total bilirubin 4.5 mg/dL。最有可能之診斷為何?

## 選項

1. 病毒性肝炎
2. 細菌性膽管炎 **✔ 正確答案**
3. 肝硬化急性發作
4. 急性胰臟炎

**正確答案: 2**

## 解析

夏柯氏三聯徵(右上腹痛、黃疸、發燒)合併白血球左移及高CRP，典型急性膽管炎表現。

## 深入解析

臨床線索解析

這位病人的表現包含了典型的「夏柯氏三聯徵（Charcot's triad）」：右上腹痛（Right Upper Quadrant Pain）、黃疸（Jaundice）與發燒（Fever），體溫達 38.5°C。這三個症狀的組合，在臨床上高度指向膽道系統的阻塞與感染。

進一步分析抽血數據，可以看到強烈的細菌感染證據：

- 白血球（WBC）顯著升高至 16200/μL，且分類顯示嗜中性球佔 87%，並出現 9% 的帶狀嗜中性球（band form），這代表骨髓正大量釋放未成熟的白血球來對抗感染，即「白血球左移（left shift）」。

- C-反應蛋白（CRP） 極度升高至 12.8 mg/dL，這是急性期反應蛋白，在細菌感染時會急遽上升。參考文獻[2]也指出，CRP是評估急性膽管炎嚴重度的傳統生物標記。

- 總膽紅素（Total Bilirubin） 升高至 4.5 mg/dL，確認了黃疸是由於膽汁排出受阻所致。

- 肝細胞損傷指標 AST 38 U/L 與 ALT 45 U/L 僅輕微上升，這有助於鑑別診斷。在病毒性肝炎或肝硬化急性發作時，AST/ALT通常會顯著升高達數百甚至上千，此病人的肝指數變化模式不符合。

綜合以上，最有可能的診斷是細菌性膽管炎（Acute Bacterial Cholangitis）。參考文獻[1]的病例報告也描述了相似的典型表現：一位老年患者因上腹痛、黃疸就醫，檢查發現發炎指標與膽紅素升高，最終診斷為急性膽管炎。參考文獻[3]則直接點明，急性膽管炎是膽道系統常見的細菌感染性疾病，多由腸道菌叢引起。

各選項鑑別診斷

- 選項 1：病毒性肝炎（Viral Hepatitis）

病毒性肝炎主要造成肝細胞的瀰漫性破壞，因此AST與ALT通常會顯著升高，常達數百甚至上千U/L。此病人的AST/ALT僅輕微上升，不符合典型的急性肝炎表現。雖然也可能有黃疸，但高燒合併明顯的白血球左移與極高CRP，更指向細菌性感染而非病毒感染。

- 選項 2：細菌性膽管炎（Acute Bacterial Cholangitis）

此為正確答案。其病理機轉是膽道阻塞（最常見為總膽管結石）後，膽汁淤積導致細菌過度增生，進而引發全身性感染。夏柯氏三聯徵（右上腹痛、黃疸、發燒）是其經典表現，若再加上意識障礙與休克，則進展為更嚴重的「雷諾德氏五聯徵（Reynolds' pentad）」。此病人的臨床表現與實驗室數據完全吻合此診斷。

- 選項 3：肝硬化急性發作（Acute Exacerbation of Cirrhosis）

肝硬化急性發作通常發生在已知有慢性肝病基礎的患者身上，表現為肝功能快速惡化、黃疸加深、腹水增加等。其AST/ALT上升幅度不一，但通常不會以高燒、顯著白血球左移及極高CRP為首要表現。此病人無慢性肝病史，且發炎、感染證據遠超過肝臟實質損傷的證據，故可能性極低。

- 選項 4：急性胰臟炎（Acute Pancreatitis）

急性胰臟炎的典型症狀是持續性的上腹痛，常輻射至背部，伴隨噁心嘔吐。雖然總膽管結石造成的膽石性胰臟炎也可能合併黃疸與膽管炎，但診斷胰臟炎的核心是血中脂肪酶（Lipase）或澱粉酶（Amylase）顯著升高（通常達正常值上限3倍以上）。題幹未提供此關鍵數據，且黃疸與右上腹痛的組合，在沒有胰臟酵素升高的證據下，應優先考慮膽道本身的感染。

病理生理與臨床推理核心

本題的推理關鍵在於「膽道阻塞」與「全身性細菌感染」兩大軸線的交集。膽結石或狹窄造成膽汁引流不暢，膽道內壓力升高，使得腸道內的細菌（主要為革蘭氏陰性菌，如大腸桿菌，參考文獻[3]）得以逆行進入膽管並進入全身循環。這解釋了為何病人同時出現局部阻塞症狀（黃疸、右上腹痛）與全身性感染反應（發燒、白血球增生左移、CRP飆升）。肝指數僅輕微上升，則精準地將病灶定位在「膽道」而非「肝細胞」本身。參考文獻（論文來源）

- [1]Detection of an O1 Vibrio cholerae Strain in the Blood of a Patient with Acute Cholangitis: A Rare Case Report.病例報告罕見案例：霍亂弧菌可引發急性膽管炎，提醒臨床注意非典型病原體感染。Zhou W, Fu X, Wang Y, Xiang Z, Li P, Jia M, Zhu G. (2026)

- [2]Comparison of NLR and CRP in Identifying Organ Dysfunction-Based Severe Presentation of Acute Cholangitis in Patients with Choledocholithiasis: A Single-Center Retrospective Study.研究論文比較NLR與CRP：NLR是預測急性膽管炎嚴重度的簡單有效指標。Angelescu C, Cozma MA, Mateescu RB, Bădărău IA. (2026) · DOI: 10.3390/medicina62050815

- [3]Acute Calculous Cholangitis: Causative Aerobic Bacteria and Antibiotic Susceptibility Patterns from a Retrospective Multicenter Study in Vietnam.研究論文越南研究：急性結石性膽管炎主要致病菌及抗藥性，指引當地抗生素選擇。Dang QA, Ha TTH, Pham TVA. (2026) · DOI: 10.3390/life16040599

## 臨床情境

臨床情境

68歲男性，右上腹悶痛3天加劇，伴隨噁心，出現黃疸與發燒(38.5°C)。抽血顯示WBC 16200/μL(neutrophil 87%, band form 9%)、CRP 12.8 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 45 U/L、total bilirubin 4.5 mg/dL。

診斷關鍵

- **夏柯氏三聯徵**：右上腹痛、黃疸、發燒同時出現，高度指向膽道阻塞合併感染。

- **細菌感染證據**：WBC顯著升高合併帶狀球增多(左移)、CRP極度升高，為典型全身性細菌感染反應。

- **鑑別線索**：AST/ALT僅輕微上升，可排除以肝細胞破壞為主的病毒性肝炎；無胰臟酵素數據，急性胰臟炎可能性低。

立即處置與評估

- **血液培養**：於抗生素使用前採集兩套，以提高病原菌檢出率。

- **經驗性抗生素**：需涵蓋腸道革蘭氏陰性菌及厭氧菌，如第三代頭孢菌素合併甲硝唑，或依院內抗藥性資料選用。

- **膽道減壓**：緊急安排腹部超音波或電腦斷層確認阻塞原因後，盡早進行內視鏡逆行性膽胰管攝影(ERCP)取石並置放支架引流。

- **支持療法**：靜脈輸液、矯正電解質異常、監測生命徵象，注意是否進展為雷諾德氏五聯徵。

照護監測要點

- 每4小時監測體溫、血壓、心跳及意識狀態，早期發現敗血症休克。

- 追蹤引流後膽紅素及發炎指數下降趨勢，評估治療反應。

- 觀察腹痛變化及腹部理學檢查，注意有無腹膜炎徵象。

- 記錄每日尿量及尿液顏色，膽汁引流後黃疸應逐漸消退。

病安與衛教重點

- 向家屬說明急性膽管炎若未及時減壓，可能快速進展為敗血性休克，死亡率高。

- 解釋ERCP的必要性、步驟及可能的併發症(胰臟炎、出血、穿孔)。

- 術後需暫時禁食，待腸蠕動恢復後依醫囑漸進式飲食。

- 出院後建議低脂飲食，並安排外科門診評估膽囊切除時機，以防復發。

## 重要概念

- **夏柯氏三聯徵** — Charcot's triad，包含右上腹痛、黃疸及發燒，為急性膽管炎的典型臨床表現。
- **白血球左移** — 周邊血液中帶狀嗜中性球比例增加，表示骨髓大量釋放未成熟白血球以對抗嚴重感染。
- **雷諾德氏五聯徵** — Reynolds' pentad，在夏柯氏三聯徵基礎上，加上意識障礙及休克，表示急性化膿性膽管炎合併敗血症。
- **C-反應蛋白** — CRP，肝臟合成的急性期反應蛋白，在細菌感染或組織發炎時會急遽升高，用於評估感染嚴重度。
- **總膽紅素** — Total bilirubin，膽汁主要成分，升高代表膽汁排出受阻或肝細胞處理能力下降，臨床表現為黃疸。

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