# 下列實驗室檢查結果,何者不符合腎前性急性腎損傷 (prerenal acute kidney injury)的診斷?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－外科

## 題目

下列實驗室檢查結果,何者不符合腎前性急性腎損傷 (prerenal acute kidney injury)的診斷?

## 選項

1. 排鈉分率 (fractional excretion of sodium, FENa) > 1% **✔ 正確答案**
2. 尿液滲透壓 (urine osmolality) > 500 mOsm/kg
3. 尿素氮和血清肌酸酐的比值 (BUN: Cr ratio) > 20
4. 尿素排出分率 (fractional excretion of urea nitrogen, FEUrea) < 35%

**正確答案: 1**

## 解析

腎前性腎損傷時腎小管全力保留鈉，排鈉分率應小於1%，大於1%為腎實質損傷表現。

## 深入解析

腎前性急性腎損傷的尿液指標判讀邏輯

要區分腎前性與腎因性急性腎損傷，核心在於判斷腎小管是否已經因為缺血或毒素而發生實質性壞死。當身體有效循環血量不足時，腎臟的生理反應是極力保留鈉離子與水分，以維持血壓與腎臟灌流。因此，腎小管的重吸收功能是完整的，這會反映在特定的尿液指標上。

本題要求找出「不符合」腎前性急性腎損傷的選項，正確答案為選項1，以下逐一分析各項指標在腎前性狀態下的預期變化。

選項1：排鈉分率 (FENa) > 1%

此數值不符合腎前性急性腎損傷的典型表現。在腎前性狀態下，腎小管功能完好，會大量重吸收鈉離子，導致尿鈉濃度極低，因此FENa通常會小於1%。若FENa大於1%，尤其是在2%以上，則強烈暗示腎小管已發生壞死，無法有效進行鈉離子重吸收，此為腎因性急性腎損傷的典型特徵 [4]。因此，FENa > 1% 這個結果與腎前性的診斷不符。

選項2：尿液滲透壓 (urine osmolality) > 500 mOsm/kg

此數值符合腎前性急性腎損傷。當腎臟灌流不足時，會啟動抗利尿激素等機轉，使集尿管對水分的通透性大增，腎小管會極力濃縮尿液以保留水分。因此，排出的尿液會呈現高滲透壓狀態，通常高於500 mOsm/kg [1, 4]。這反映了腎小管的濃縮功能依然健全。

選項3：尿素氮和血清肌酸酐的比值 (BUN: Cr ratio) > 20

此數值符合腎前性急性腎損傷。在腎臟灌流不足、尿液流速變慢的情況下，尿素這類小分子溶質在腎小管內被動回滲至血液中的比例會大幅增加，導致血中尿素氮上升的幅度遠高於血清肌酸酐。因此，BUN:Cr比值通常會超過20:1 。此現象為腎前性氮質血症的典型生化標誌。

選項4：尿素排出分率 (FEUrea) < 35%

此數值符合腎前性急性腎損傷。尿素排出分率是區分腎前性與腎因性急性腎損傷的另一項重要工具，特別是在患者使用利尿劑時，因為利尿劑會干擾鈉離子的處理，使FENa的判讀失準，但對尿素的影響較小。在腎前性狀態下，近端腎小管會加強尿素的重吸收，導致其排出分率下降。一項系統性回顧與統合分析研究指出，FEUrea用於診斷腎前性急性腎損傷的臨界值約在35%左右，小於此數值傾向支持腎前性的診斷 [2]。另一項針對肝硬化病人的研究也顯示，極低的FEUrea對於診斷腎前性氮質血症具有高度特異性 [3]。參考文獻（論文來源）

- [2]Assessing the utility of fractional excretion of urea in distinguishing intrinsic and prerenal acute kidney injury in hospitalised patients: a systematic review and meta-analysis.統合分析／系統性回顧這篇系統性回顧評估尿素排泄分率在區分內因性與腎前性急性腎損傷的效用，對臨床鑑別診斷很重要。Pan HC, Jiang ZH, Chen HY, Liu JH, Chen YW, Peng KY, Wu VC, Hsiao CC. (2026) · DOI: 10.1136/bmjopen-2025-100875

- [3]Fractional excretion of urea: A simple tool for the differential diagnosis of acute kidney injury in cirrhosis.研究論文此研究探討尿素排泄分率用於肝硬化患者急性腎損傷的鑑別診斷，提供簡單的評估工具。Patidar KR, Kang L, Bajaj JS, Carl D, Sanyal AJ. (2018) · DOI: 10.1002/hep.29772

- [4]Diagnostic value of urinary sodium, chloride, urea, and flow.研究論文本文介紹尿液鈉、氯、尿素及流量在急性腎損傷的診斷價值，可避免不當治療。Schrier RW. (2011) · DOI: 10.1681/asn.2010121289

## 臨床情境

臨床情境

一位72歲男性因持續嘔吐與腹瀉三天被送至急診，主訴頭暈、口乾、尿量明顯減少。理學檢查發現黏膜乾燥、皮膚彈性差、平躺時頸靜脈塌陷、血壓 88/56 mmHg、心跳 112 次/分。實驗室檢查顯示 BUN 85 mg/dL、Creatinine 2.1 mg/dL、尿鈉 12 mEq/L、尿液滲透壓 620 mOsm/kg。

鑑別診斷思路

- 第一步：判斷腎損傷類型：病史與理學檢查高度指向體液容積不足，符合腎前性急性腎損傷的典型誘因。計算 BUN:Cr 比值為 40:1，遠大於 20，強烈支持腎前性氮質血症。

- 第二步：解讀尿液指標：尿鈉極低 (12 mEq/L) 且尿液高度濃縮 (620 mOsm/kg)，顯示腎小管重吸收功能完好，腎元正在全力保留鈉與水分以代償低血容量。此時若計算 FENa，預期結果將遠小於 1%。

- 第三步：排除干擾因素：若患者近期曾使用利尿劑，FENa 可能假性升高而誤導為腎因性損傷。此時應加驗 FEUrea，若 FEUrea 小於 35%，仍可確立腎前性診斷。

處置與監測要點

- 輸液復甦：立即建立靜脈管路，以等張晶體溶液 (如 0.9% 生理食鹽水或乳酸林格氏液) 快速輸注，初始可給予 500-1000 mL 的液體挑戰，並密切監測尿量與血壓反應。

- 避免腎毒性暴露：在腎灌流恢復前，暫停所有非必要的腎毒性藥物 (如 NSAIDs、ACEi/ARB、顯影劑)，並根據腎功能調整經腎排泄藥物的劑量。

- 動態追蹤指標：每 6-8 小時監測 BUN、Creatinine 與尿量。若輸液後尿量增加、BUN 與 Creatinine 於 24-48 小時內開始下降，則確認腎前性病因已矯正。若腎功能持續惡化，需重新評估是否進展為急性腎小管壞死。

臨床珍珠：FENa 是鑑別腎前性與腎因性急性腎損傷的核心指標，但判讀前務必確認患者近期未使用利尿劑。若已使用，則 FEUrea 是更可靠的替代指標。

## 重要概念

- **排鈉分率** — 評估腎小管處理鈉離子能力的指標，計算公式為 (尿鈉/血鈉) / (尿肌酸酐/血肌酸酐) × 100%。腎前性腎損傷時因腎小管功能完好，會大量重吸收鈉，故 FENa 通常小於 1%。
- **腎前性急性腎損傷** — 因有效循環血量不足導致腎臟灌流下降，但腎實質尚未發生壞死性損傷的狀態。若能及時恢復灌流，腎功能通常可逆轉。
- **尿素排出分率** — 評估腎小管處理尿素能力的指標，計算公式與 FENa 類似。因利尿劑對尿素處理影響較小，故在患者使用利尿劑時，FEUrea 是比 FENa 更可靠的鑑別指標。
- **腎因性急性腎損傷** — 因缺血或腎毒性物質導致腎小管上皮細胞壞死，造成腎實質直接受損的狀態。此時腎小管重吸收功能喪失，會出現 FENa > 2%、等張尿等典型表現。
- **BUN:Cr 比值** — 血中尿素氮與肌酸酐的比值。腎前性因素導致尿液流速減慢時，尿素在腎小管內被動擴散回血液的量增加，使比值常大於 20:1。

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