# 一位 70 歲女性因暈厥被送至急診,圖 (一) 是此病人的心電圖,最有可能是下列何種心律? 圖(一)

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－外科

## 題目

一位 70 歲女性因暈厥被送至急診,圖 (一) 是此病人的心電圖,最有可能是下列何種心律? 圖(一)

![第9題心電圖](https://mymerci.kr/data/tw_exam/np_114_surgery/advanced_q09.jpg)

## 選項

1. 一度房室傳導阻滯 (first - degree AV block)
2. 二度房室傳導阻滯 (second - degree AV block), Mobitz type I
3. 二度房室傳導阻滯 (second - degree AV block), Mobitz type II **✔ 正確答案**
4. 完全性房室傳導阻滯 (complete AV block)

**正確答案: 3**

## 解析

PR間期固定且R-R規則，突然發生QRS波脫落，符合第二度房室傳導阻滯Mobitz Type II的「全有或全無」傳導特徵。

## 深入解析

心電圖判讀關鍵線索

從附圖的客觀描述來看，這張心電圖有幾個決定性的特徵：P波規律出現、QRS波群形態一致且狹窄、R-R間期穩定。最關鍵的線索在於，雖然心搏週期看起來規則，但描述中並未提及「每一個P波後面都跟著一個QRS波群」，這暗示著可能存在P波與QRS波群之間傳導比例的異常。在一個規則的節律中，若出現傳導阻滯，最需要區分的就是第二度房室傳導阻滯的兩種型態。

Mobitz Type I 與 Type II 的核心差異

要區分 第二度房室傳導阻滯 Mobitz Type I (Second-degree AV block, Mobitz Type I) 和 Mobitz Type II (Second-degree AV block, Mobitz Type II)，關鍵在於觀察 PR間期 (PR interval) 的變化。

-   Mobitz Type I (又稱 Wenckebach 現象)：其典型特徵是PR間期會逐漸延長，直到一個P波無法下傳至心室，導致QRS波群脫落。脫落後的第一個心搏，其PR間期會恢復為最短，然後這個週期會再次重複。R-R間期會呈現「逐漸縮短，然後出現一個長間歇」的模式。

-   Mobitz Type II：其特徵是PR間期在傳導成功的心搏中是固定不變的，然後突然、出人意料地出現一個P波無法下傳，導致QRS波群脫落。這是一種「全有或全無」的傳導模式。

將線索對應到正確答案

根據附圖描述：「R-R間期穩定，約為四個大方格」、「PR間期和ST段大致維持在等電位線上」。這兩個線索是解題的關鍵。

1.  穩定的R-R間期：如果存在PR間期逐漸延長，R-R間期通常會隨之變化，呈現不規則的狀態。穩定的R-R間期強烈指向傳導阻滯的模式是突然發生的，而非漸進式的。

2.  PR間期大致維持穩定：這是排除Mobitz Type I最直接的證據。Mobitz Type I的標誌就是PR間期會動態地延長，而此圖的PR間期是穩定的，這完全符合Mobitz Type II「固定PR間期後突然發生QRS波脫落」的定義。

因此，綜合穩定的PR間期與規則的節律，最有可能的診斷是 第二度房室傳導阻滯 Mobitz Type II。

臨床意義與病理生理機轉

這個區分在臨床上至關重要，因為兩者的病理位置、預後和處置方向截然不同。

-   Mobitz Type I：阻滯的位置通常較高，多在 房室結 (AV node) 本身。房室結有豐富的自主神經支配，其傳導延遲通常是可逆的功能性變化，預後相對較好。

-   Mobitz Type II：阻滯的位置通常發生在房室結以下、傳導系統的較遠端，例如 希氏束-浦金氏纖維系統 (His-Purkinje system)。這代表傳導系統有結構性的病變，是一種較為惡性的心律。因為它可能毫無預警地進展為 完全性房室傳導阻滯 (complete AV block)，導致心輸出量不足，引發暈厥甚至猝死。題目中病人因「暈厥」就診，這個臨床表現也與Mobitz Type II可能突然惡化的特性相符。

其他選項的排除

-   一度房室傳導阻滯：其定義為PR間期固定延長（大於 0.20 秒），但每個P波都能成功下傳產生QRS波群。附圖描述未提及PR間期延長，且若有QRS波脫落，則已超越第一度的定義。

-   完全性房室傳導阻滯：其特徵是心房（P波）和心室（QRS波群）的節律完全分離，各自跳各自的，P波與QRS波群之間毫無關聯，R-R間期雖然規則，但P波會「漂移」穿越QRS波群。附圖描述暗示P波與QRS波群之間仍有固定的傳導關係，不符合完全阻滯的表現。

從國考與臨床實務角度思考

在判讀心電圖時，建立一套系統性的分析流程非常重要：先看心率快慢、再看節律規則與否，接著仔細觀察P波與QRS波群的關係，最後測量PR間期與QRS寬度。當遇到規則節律中出現間歇性QRS波脫落時，立即將焦點放在PR間期的變化上，這是鑑別Mobitz Type I 和 Type II 最迅速且準確的方法。Mobitz Type II 的診斷一旦成立，必須提高警覺，因為病人很可能需要進一步的評估，甚至植入 永久性心臟節律器 (permanent pacemaker) 來預防致命性的心跳過慢。

## 臨床情境

臨床情境

70歲女性因暈厥就診，心電圖顯示規則心律，但存在傳導異常。

實務評估要點

- **生命徵象與灌流**：立即評估意識狀態、血壓、周邊脈搏及休克徵象。暈厥代表腦部灌流不足，需視為高風險訊號。

- **心電圖系統性判讀**：確認P波與QRS波的關係。若PR間期固定但突然出現P波未下傳，即為Mobitz Type II的典型表現。

- **區分Mobitz Type I與II**：Type I（Wenckebach）的PR間期會逐漸延長；Type II的PR間期則恆定不變。此鑑別直接影響後續處置強度。

臨床處置與監測

- **立即準備**：因Mobitz Type II有高度惡化為完全性房室傳導阻滯的風險，應立即建立靜脈管路，備妥體外節律器貼片於床邊。

- **心律監測**：持續進行心電圖監視，密切觀察是否進展為完全性阻滯或出現更長時間的心室停頓。

- **會診與進階治療**：此為緊急情況，應立即通知心臟科醫師。確定性治療通常為植入永久性心臟節律器。

病人安全與衛教

- **跌倒防範**：病人有暈厥病史，再次暈厥風險極高。應拉起床欄、呼叫鈴置於伸手可及處，並教導漸進式下床。

- **症狀警訊**：教導病人及家屬，若感到頭暈、眼前發黑、心悸或胸悶，應立即通知醫護人員。

## 重要概念

- **二度房室傳導阻滯 Mobitz Type II** — PR間期固定不變，突然出現P波無法下傳導致QRS波脫落，阻滯位置多在希氏束-浦金氏纖維系統，易惡化為完全性阻滯。
- **二度房室傳導阻滯 Mobitz Type I** — 又稱Wenckebach現象，PR間期逐漸延長直到QRS波脫落，阻滯位置多在房室結，預後相對較佳。
- **PR間期** — 從P波起始至QRS波起始的時間，代表心房去極化到心室去極化的傳導時間，正常值為0.12~0.20秒。
- **完全性房室傳導阻滯** — 又稱第三度房室傳導阻滯，心房與心室各自獨立跳動，P波與QRS波無固定關係，為嚴重心律不整。

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