# 病人生命徵象為體溫 38.5°C、脈搏 120 次/分、呼吸 22 次/分、血壓 120/65 mmHg、 WBC 15000 μL (seg 84.7%) 、CRP 19.8 mg/dL、指甲夾板出血及主動脈瓣區舒張期心雜音, 下列何者為最可能的診斷?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－外科

## 題目

病人生命徵象為體溫 38.5°C、脈搏 120 次/分、呼吸 22 次/分、血壓 120/65 mmHg、 WBC 15000 μL (seg 84.7%) 、CRP 19.8 mg/dL、指甲夾板出血及主動脈瓣區舒張期心雜音, 下列何者為最可能的診斷?

## 選項

1. bacterial peritonitis
2. myocarditis
3. pericarditis
4. bacterial endocarditis **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

發燒、白血球升高、指甲夾板出血及主動脈瓣舒張期雜音，為細菌性心內膜炎的典型表現。

## 深入解析

臨床線索判讀

本題的關鍵在於從生命徵象、檢驗數據與身體檢查發現中，拼湊出最符合的病理生理圖像。

首先，病人體溫 38.5°C、脈搏 120 次/分、呼吸 22 次/分，呈現發燒與心跳過速，符合全身性感染的系統性發炎反應。實驗室檢查顯示白血球（WBC）顯著升高至 15000/μL，且嗜中性球比例達 84.7%，C反應蛋白（CRP）也大幅上升至 19.8 mg/dL，這些都強烈指向體內正處於急性細菌感染的狀態 [2]。

接著，將焦點轉向心血管系統的特定發現。病人血壓為 120/65 mmHg，其舒張壓偏低，導致脈壓差（收縮壓減去舒張壓）變寬。在身體檢查上，有兩個極具特異性的線索：指甲夾板出血（splinter hemorrhage）與主動脈瓣區舒張期心雜音（diastolic murmur over aortic area）。指甲夾板出血是感染性心內膜炎典型的周邊血管栓塞現象之一。而主動脈瓣區的舒張期心雜音，則代表主動脈瓣在舒張期無法完全閉合，導致血液從主動脈逆流回左心室，即主動脈瓣閉鎖不全（aortic regurgitation）。當感染性心內膜炎侵犯主動脈瓣時，瓣膜上的贅生物或組織破壞便可能導致急性、重度的瓣膜閉鎖不全，進而引發心臟衰竭，這與文獻中描述的病程完全吻合 [1]。

診斷推論與鑑別

綜合以上發現，病人同時具備「持續菌血症的全身性感染證據」與「心臟瓣膜受損合併血管栓塞現象」，根據 modified Duke criteria，這已構成感染性心內膜炎的臨床診斷要件 [2]。因此，最可能的診斷是細菌性心內膜炎（bacterial endocarditis）。

其他選項為何不符合：

1.  細菌性腹膜炎（bacterial peritonitis）：雖然會有發燒與白血球升高，但主要表現應為腹部壓痛、反彈痛等腹膜刺激徵象，無法解釋指甲夾板出血與主動脈瓣區的舒張期心雜音。

2.  心肌炎（myocarditis）：可能出現發燒與心跳過速，心雜音可能源於心室擴大導致的相對性瓣膜閉鎖不全，但通常缺乏指甲夾板出血這類典型的栓塞現象，且瓣膜破壞導致的特定舒張期雜音較不典型。

3.  心包膜炎（pericarditis）：典型表現為胸痛（躺下加重、前傾改善）與心包膜摩擦音，不會出現指甲夾板出血，也無法解釋局部瓣膜破壞造成的舒張期雜音。

病理生理與臨床關聯

感染性心內膜炎的核心病理機轉是微生物（最常見為細菌）在受損的心內膜或瓣膜上定殖，形成由血小板、纖維蛋白與病原體構成的贅生物（vegetation） [3]。這些贅生物會持續釋放病原體進入血液，引起持續性菌血症，導致發燒、畏寒及CRP、白血球等發炎指標顯著升高。當贅生物脫落時，便會形成栓塞（emboli），隨動脈血流塞住遠端小血管，在皮膚或指甲下形成紅褐色線狀出血點，即為指甲夾板出血 [4]。同時，贅生物對瓣膜的直接破壞，尤其是主動脈瓣，會造成瓣葉穿孔、撕裂或無法對合，引發急性瓣膜閉鎖不全，產生對應的心雜音，並可能迅速進展為心臟衰竭 [1]。本病例的臨床表現，正是這一系列病理變化的具體呈現。參考文獻（論文來源）

- [1]Infective bicuspid aortic valve endocarditis causing acute severe regurgitation and heart failure: A case report.病例報告二葉主動脈瓣心內膜炎可致急性心衰竭，需警覺非典型症狀以利早期診斷。Hou C, Wang WC, Chen H, Zhang YY, Wang WM. (2021) · DOI: 10.12998/wjcc.v9.i5.1221

- [2]Infective Endocarditis in Childhood: a Single-Center Experience of 18 Years.研究論文此研究分析兒童心內膜炎的危險因子與治療，有助提升臨床警覺與照護。Yakut K, Ecevit Z, Tokel NK, Varan B, Ozkan M. (2021) · DOI: 10.21470/1678-9741-2020-0035

- [3]Infective Endocarditis: A Contemporary Review of Epidemiology, Diagnosis, and Management.研究論文本文回顧心內膜炎的流行病學與診治，強調其高死亡率與管理重點。Ishak A, Qadeer YK, AlRawashdeh MM, Yue B, Khawaja M, Strauss M, Krittanawong C. (2026) · DOI: 10.3390/antibiotics15050482

- [4]Acute Ischemia of the Left Lower Limb Revealing Infective Endocarditis on a Native Mitral Valve: A Case Report.病例報告此案例顯示急性肢體缺血可能是心內膜炎的栓塞併發症，提醒注意潛在心臟病因。Limame SM, Arguiena TE, Elkharchi MI, Sidi Mhamed SA, Sidi Oumar ML. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.108293

## 臨床情境

臨床情境

一位病人因發燒就診，體溫 38.5°C、脈搏 120 次/分、呼吸 22 次/分、血壓 120/65 mmHg。理學檢查發現指甲夾板出血，聽診於主動脈瓣區聞及舒張期心雜音。實驗室檢查顯示 WBC 15000/μL (seg 84.7%)、CRP 19.8 mg/dL。您懷疑為感染性心內膜炎。

臨床實務指引

- **立即評估與監測：**由於病人可能出現急性主動脈瓣閉鎖不全，應立即評估是否有心臟衰竭徵象（如端坐呼吸、肺囉音、頸靜脈怒張），並持續監測生命徵象與脈壓差變化。

- **診斷檢查：**

- **血液培養：**在給予抗生素前，從不同周邊靜脈部位抽取至少兩套血液培養，以鑑定病原菌。

- **心臟超音波：**安排經胸心臟超音波，若高度懷疑但影像品質不佳，應考慮經食道心臟超音波以尋找瓣膜贅生物、膿瘍或評估瓣膜逆流嚴重度。

- **其他實驗室檢查：**追蹤WBC、CRP、ESR等發炎指標，並監測腎功能與電解質。

- **經驗性抗生素治療：**在血液培養結果出來前，應根據病人危險因子及當地流行病學資料，立即啟動廣效性經驗性抗生素治療，不可因等待檢查而延遲。

- **照會與轉診：**立即照會心臟科醫師，若出現嚴重心臟衰竭、瓣膜周圍膿瘍或大型活動性贅生物，需緊急照會心臟外科評估手術介入的必要性。

- **栓塞預防與監測：**注意觀察其他周邊栓塞徵象，如Roth spots、Janeway lesions、Osler nodes，並監測神經學狀態以防腦栓塞。

護理重點

- 確實記錄並報告生命徵象變化，特別是血壓趨勢與脈壓差。

- 執行血液培養採檢時，須嚴格遵守無菌技術，避免汙染。

- 觀察並記錄皮膚、黏膜及指甲床是否有新的栓塞徵象。

- 監測輸出入量與每日體重，早期發現心臟衰竭徵兆。

- 提供病人及家屬有關疾病、長期抗生素治療及預防再發的衛教。

## 重要概念

- **指甲夾板出血** — 指感染性心內膜炎時，因瓣膜贅生物脫落形成微小栓子，阻塞指甲下微血管所造成的線狀或裂片狀出血。
- **主動脈瓣舒張期心雜音** — 心臟舒張期時，因主動脈瓣閉鎖不全，血液從主動脈逆流回左心室所產生的雜音，為主動脈瓣受損的重要聽診發現。
- **贅生物** — 感染性心內膜炎的核心病理變化，由血小板、纖維蛋白、病原體等在受損心內膜或瓣膜上聚集形成的團塊。
- **脈壓差變寬** — 收縮壓與舒張壓的差距變大，常見於主動脈瓣閉鎖不全，因舒張期血液逆流導致舒張壓異常降低。
- **modified Duke criteria** — 診斷感染性心內膜炎的臨床標準，綜合了血液培養結果、心臟超音波影像及臨床表徵等項目進行評估。

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