# 有關突發性胸痛之判斷,下列何者正確? 1 在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀 2 心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音 (rales) 3 心肌梗塞病人的心電圖可能呈現 ST 節段下降 4 聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病,可排除心肌梗塞

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> language: zh-TW  
> subject: 專科護理通論

## 題目

有關突發性胸痛之判斷,下列何者正確? 1 在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀 2 心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音 (rales) 3 心肌梗塞病人的心電圖可能呈現 ST 節段下降 4 聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病,可排除心肌梗塞

## 選項

1. 12
2. 14
3. 23 **✔ 正確答案**
4. 34

**正確答案: 3**

## 解析

心肌梗塞可能導致心衰竭而出現囉音，且非ST段上升型心肌梗塞心電圖會呈現ST節段下降。

## 深入解析

突發性胸痛鑑別診斷：心肌梗塞關鍵臨床表徵

針對此題有關突發性胸痛的判斷，正確的選項組合為3（即選項2與選項3），以下是針對各選項的臨床推理與病理機轉分析。

選項1：在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀 — 錯誤

典型的心絞痛（Angina pectoris）是由於冠狀動脈狹窄導致心肌供氧不足，其疼痛特徵通常並非「小範圍的刺痛感」。臨床上，典型心絞痛常被描述為胸骨後方的壓迫感、緊縮感、重物感或燒灼感，且疼痛範圍通常較為瀰漫（約一個拳頭大小），而非侷限於一個點。疼痛可能會輻射至左肩、手臂、頸部或下頷。若是在心尖處出現短暫、針刺般的疼痛，且可用一根手指明確指出痛點，在排除其他病因後，通常較傾向於非心因性胸痛（如肋間神經痛或肌肉骨骼問題）。雖然提供的參考文獻主要探討兒童胸痛多為良性，但此疼痛特質的鑑別在成人與兒童的臨床思維中具有共通性，典型的心絞痛不應以侷限性刺痛表現。

選項2：心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音 (rales) — 正確

此選項正確。心肌梗塞（Myocardial infarction）發生時，特別是左心室大面積受損，會導致心臟收縮功能急遽下降，造成左心室舒張末期壓力上升，進而引發肺靜脈壓力升高，形成心因性肺水腫（Cardiogenic pulmonary edema）。當肺泡或呼吸道內積聚液體時，聽診便會聽到囉音（rales/crackles），這是一種因氣流通過液體而產生的爆裂音，通常在吸氣末期於雙側肺底部最為明顯。囉音的出現是急性心肌梗塞合併心衰竭的重要臨床表徵，代表病人血行動力學可能正處於不穩定的狀態。

選項3：心肌梗塞病人的心電圖可能呈現 ST 節段下降 — 正確

此選項正確。心肌梗塞依心電圖表現可分為ST段上升型心肌梗塞（STEMI）與非ST段上升型心肌梗塞（NSTEMI）。NSTEMI的心電圖典型表現即為ST節段下降或T波倒置，其病理機轉通常是冠狀動脈並未完全阻塞，但存在嚴重的狹窄或不穩定的血栓，導致心內膜下心肌缺血。參考文獻的案例報告即為一名NSTEMI病人，其心電圖表現為非ST段上升，說明了此類心肌梗塞的存在與診斷依據。因此，心肌梗塞病人的心電圖確實可能呈現ST節段下降，而非只有ST段上升才是心肌梗塞。

選項4：聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病，可排除心肌梗塞 — 錯誤

此選項錯誤。心肌梗塞本身即可能引發心雜音，因此聽診發現心雜音並不能用來排除心肌梗塞。心肌梗塞的機械性併發症包括乳頭肌斷裂或功能不全（導致急性二尖瓣逆流）、心室中膈破裂等，這些情況都會在聽診時出現新的心雜音。例如，急性二尖瓣逆流會在心尖處聽到收縮期雜音，心室中膈破裂則會在胸骨左緣聽到粗糙的收縮期雜音。若病人因胸痛就醫，且聽診發現新的心雜音，反而應高度懷疑急性心肌梗塞合併機械性併發症的可能，需緊急進行心臟超音波檢查確認。

綜合以上分析，選項2與選項3的敘述正確，故本題正確答案為選項3（即2、3之組合）。

## 臨床情境

臨床情境：突發性胸痛的急診評估

一位58歲男性，有高血壓及糖尿病病史，因「胸悶不適持續1小時」由家人陪同至急診。你作為檢傷護理師，需立即進行初步評估與鑑別。

護理評估要點

- **疼痛特質詢問：**引導病人描述疼痛位置、性質（壓迫感、撕裂感、刺痛感）、範圍、輻射部位及加重/緩解因子。若病人能用單指明確指出心尖處的刺痛點，且與姿勢有關，較不似典型心因性胸痛。

- **聽診重點：**於雙側肺底部進行聽診，注意有無新增或變化的囉音（rales），此為左心衰竭導致肺水腫的早期徵象，暗示可能有大面積心肌受損。同時聽診心尖及胸骨左緣，注意有無新出現的心雜音，可能暗示機械性併發症。

- **心電圖判讀：**12導程心電圖應於到院10分鐘內完成。判讀時除觀察ST段上升外，更需注意有無ST節段下降或T波倒置，此為非ST段上升型心肌梗塞（NSTEMI）的典型表現，不可因無ST段上升而排除心肌梗塞。

臨床決策與護理措施

- 協助病人採半坐臥姿勢，減輕心臟負荷及呼吸困難，並給予氧氣支持（維持SpO₂ ≥ 94%）。

- 依醫囑建立靜脈管路，準備進行心肌酵素（Troponin I）抽血檢驗，並密切監測生命徵象變化。

- 若心電圖顯示ST節段下降且合併雙側肺底囉音，應高度警覺為NSTEMI合併心衰竭，需預備利尿劑及抗血小板藥物，並聯繫心臟科醫師。

- 若聽診發現新的收縮期雜音，應立即通知醫師，並協助安排床邊心臟超音波，以排除乳頭肌斷裂或心室中膈破裂等危及生命的機械性併發症。

**臨床提醒：**心肌梗塞的臨床表現多變，心電圖非ST段上升及出現心雜音皆不能作為排除診斷的依據。整合疼痛病史、理學檢查與心電圖結果，方能做出最準確的初步判斷。

## 重要概念

- **囉音** — 因肺泡或呼吸道內積聚液體，氣流通過時產生的爆裂音，常見於心因性肺水腫，為心肌梗塞合併心衰竭的重要表徵。
- **NSTEMI** — 非ST段上升型心肌梗塞，心電圖典型表現為ST節段下降或T波倒置，病理機轉多為冠狀動脈嚴重狹窄但未完全阻塞。
- **心絞痛** — 冠狀動脈狹窄導致心肌缺氧引發的胸痛，典型特徵為胸骨後方壓迫感、緊縮感，可能輻射至左肩或下頷。
- **心雜音** — 血液流經心臟或大血管時產生渦流所發出的聲音，心肌梗塞合併乳頭肌功能不全或心室中膈破裂時可出現新的雜音。
- **ST節段下降** — 心電圖上ST節段低於基準線的表現，常代表心內膜下心肌缺血，是非ST段上升型心肌梗塞的典型心電圖變化之一。

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