# 60 歲男性到院前心臟停止 (OHCA),心電圖有看到波形,但脈搏摸不到,重點式心臟超音波發現病人右心室明顯擴大,下列何者為最可能的診斷?

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> language: zh-TW  
> subject: 專科護理通論

## 題目

60 歲男性到院前心臟停止 (OHCA),心電圖有看到波形,但脈搏摸不到,重點式心臟超音波發現病人右心室明顯擴大,下列何者為最可能的診斷?

## 選項

1. 心包膜填塞 (cardiac tamponade)
2. 張力性氣胸 (tension pneumothorax)
3. 主動脈剝離 (aortic dissection)
4. 肺動脈栓塞 (pulmonary embolism) **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

無脈搏電氣活動合併右心室明顯擴大，最可能為大面積肺栓塞導致急性右心衰竭。

## 深入解析

臨床情境解析

一位60歲男性發生到院前心臟停止（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA），心電圖雖然顯示有電氣活動（波形），但臨床上摸不到脈搏，此為「無脈搏電氣活動」（Pulseless Electrical Activity, PEA）的典型表現。急救時的重點式心臟超音波（Point-of-Care Ultrasound, POCUS）發現右心室明顯擴大，這是鑑別診斷的關鍵線索。

選項鑑別診斷

針對PEA合併右心室擴大的情況，最可能的診斷是肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism, PE）。

1.  心包膜填塞 (Cardiac Tamponade)：超音波下的典型發現應為心包膜積液與右心室舒張期塌陷（Right Ventricular Diastolic Collapse），而非單純的右心室擴大，故不符合。

2.  張力性氣胸 (Tension Pneumothorax)：雖然會導致阻塞性休克與PEA，但重點式超音波通常會看到肺部滑動（Lung sliding）消失，且心臟超音波可能因胸腔壓力過高而顯影不佳，較少以右心室擴大為主要表現。

3.  主動脈剝離 (Aortic Dissection)：若剝離波及心包膜導致填塞，超音波會出現前述填塞跡象；若造成急性主動脈瓣逆流，則以左心室負荷增加為主，並非以右心室擴大為首要線索。

4.  肺動脈栓塞 (Pulmonary Embolism)：大面積或巨量肺栓塞會導致肺動脈壓力急遽升高，右心室後負荷瞬間增加，造成急性右心室擴大、功能障礙，甚至導致右心室衰竭與心因性休克，完全符合題幹敘述。

考點深度剖析：肺栓塞導致心臟停止的機轉

根據提供的文獻，肺栓塞是心臟停止的可逆病因之一，且診斷極具挑戰性[4]。其病理生理機轉如下：

大量血栓阻塞肺動脈主幹或廣泛的遠端分支，使得肺血管阻力（Pulmonary Vascular Resistance, PVR）急劇上升。右心室為了對抗此阻力而過度負荷，導致右心室壁張力增加、心肌耗氧量上升，最終引發急性右心衰竭。此時，右心室輸出量下降，導致回流至左心室的血液減少，左心室前負荷不足，心輸出量因此顯著降低，造成阻塞性休克與心臟停止。心電圖上可能僅存微弱的電氣活動，但無有效的心臟機械收縮，即為PEA[2]。

重點式超音波的角色

在急救復甦過程中，重點式心臟超音波或經食道心臟超音波（Transesophageal Echocardiography, TEE）是重要的診斷工具。它能快速、直接地在床邊評估心臟狀態。題幹中「右心室明顯擴大」正是急性肺栓塞在心臟超音波下的經典且直接證據，這項發現能迅速將診斷導向肺栓塞，排除其他造成PEA的原因，並指引後續的治療方向，例如考慮血栓溶解劑治療或外科取栓手術[1][3]。參考文獻（論文來源）

- [1]Utilizing Resuscitative Transesophageal Echocardiography to Diagnose Massive Pulmonary Embolism Precipitating Intraoperative Cardiac Arrest.研究論文術中超音波心臟檢查能快速診斷致命肺栓塞，幫助及時搶救。Weingarten B, Garijo JM, d'Empaire PP. (2026) · DOI: 10.4103/aca.aca_80_25

- [2]Massive Pulmonary Embolism Presenting as Recurrent Cardiac Arrest: Successful Resuscitation and Thrombolysis in a 74-Year-Old Male.研究論文大量肺栓塞可致猝死，及早血栓溶解治療是救命關鍵。Dave PR, Khan MZ, Higgins JR. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.106909

- [3]Optimized integration of mechanical circulatory support and endovascular therapy in pulmonary embolism-induced cardiac arrest: A case series.病例報告結合機械循環輔助與導管治療，為難治性肺栓塞心臟驟停提供新策略。Zhang Y, Lei Z, Luo J, Chen D, Xiong H, Zhang L, Wang B, Yang H. (2025) · DOI: 10.1097/md.0000000000046531

- [4]Familial pulmonary embolism in two siblings with first presentation as sudden cardiac arrest: a clinical case report from the Indian subcontinent.病例報告家族性肺栓塞可能以猝死表現，提醒注意遺傳風險與早期診斷。Vajifdar F, Nair S, Thote L, Patil M, Uchil R. (2026) · DOI: 10.1186/s12245-026-01178-1

## 臨床情境

臨床實務要點：PEA合併右心室擴大之急救

臨床情境模擬

60歲男性，到院前心臟停止（OHCA），心電圖監測顯示有組織波形但摸不到脈搏（PEA）。急救中執行重點式心臟超音波（POCUS），發現右心室明顯擴大。團隊應立即將「大面積肺栓塞」列為最可能之可逆病因，並啟動針對性治療。

實戰鑑別診斷流程

- **心包膜填塞：**POCUS可見心包膜積液、右心室舒張期塌陷，而非單純右心室擴大。

- **張力性氣胸：**氣管偏移、單側呼吸音消失，POCUS肺部滑動徵消失，心臟影像常因氣體干擾而模糊。

- **主動脈剝離：**若導致填塞，可見積液；若致主動脈瓣逆流，以左心室擴張為主。

- **肺動脈栓塞：**POCUS直接證據為急性右心室擴大、心室中膈向左偏移（D-sign），符合本案例。

關鍵治療行動

- **持續高品質CPR：**確保胸外按壓不中斷，以維持最低限度冠狀動脈與腦部灌注。

- **考慮經驗性血栓溶解治療：**若高度懷疑大面積肺栓塞且無絕對禁忌症，在與家屬溝通後，可考慮施打tPA（如alteplase 50-100 mg），CPR期間仍可給藥。

- **啟動體外膜氧合或外科取栓：**若醫院資源許可，對頑固性休克或反覆心臟停止者，應儘早評估ECPR或緊急外科肺動脈取栓術。

- **建立進階呼吸道與通氣：**避免過度換氣，維持血氧飽和度，減少胸腔內壓力對靜脈回流的影響。

臨床溝通與紀錄重點

簡要記錄POCUS發現：「心臟超音波顯示右心室明顯擴大，左心室腔室變小，高度懷疑大面積肺栓塞導致阻塞性休克。」向團隊與會診醫師傳達此關鍵發現，以加速決策。與家屬說明時，強調病況危急、診斷依據與積極治療選項（如血栓溶解劑之風險與效益）。

## 重要概念

- **無脈搏電氣活動** — 心電圖顯示有組織的電氣活動，但無法觸及脈搏或有效心輸出量的狀態，常見於心臟停止。
- **重點式心臟超音波** — 在緊急或急救情境下，由臨床醫師執行的有限、目標導向的心臟超音波檢查，用以快速鑑別休克或心臟停止的可逆病因。
- **右心室擴大** — 心臟超音波下右心室腔室相對於左心室異常增大，常因壓力或容積負荷過重所致，如大面積肺栓塞。
- **肺栓塞** — 血栓或其他栓子阻塞肺動脈或其分支，導致肺血管阻力上升、右心室後負荷增加，嚴重時可引發阻塞性休克與心臟停止。

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