# 病人於 1 PM 術後返回病房,專科護理師依指示開立 Primperan® 10 mg/2 mL IV push stat, 預防術後腸胃不適。 5 PM 專科護理師瀏覽病歷,發現護理師尚未依醫囑完成該藥物注射。 依護理倫理規範,專科護理師下列做法何者最適當?

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> subject: 專科護理通論

## 題目

病人於 1 PM 術後返回病房,專科護理師依指示開立 Primperan® 10 mg/2 mL IV push stat, 預防術後腸胃不適。 5 PM 專科護理師瀏覽病歷,發現護理師尚未依醫囑完成該藥物注射。 依護理倫理規範,專科護理師下列做法何者最適當?

## 選項

1. 提醒護理師,請其立即依醫囑完成藥物注射
2. 將藥物自醫囑中刪除
3. 告知護理師其疏失,並主動通報給藥異常事件 **✔ 正確答案**
4. 修改藥物開立時間,請護理師立即完成給藥

**正確答案: 3**

## 解析

應告知疏失並通報異常事件，以利系統性改善而非僅補救或隱匿。

## 深入解析

倫理情境分析

本題的核心在於護理人員面對「給藥延遲」此一異常事件時，應如何遵循護理倫理規範與病人安全通報制度。當專科護理師發現醫囑Primperan® (Metoclopramide) 10 mg/2 mL IV push stat 在開立後4小時仍未執行，這不僅是單純的遺漏，更是一個需要被正視的給藥異常事件 (Medication Error, ME)。

選項逐一剖析

*   選項 1：提醒護理師，請其立即依醫囑完成藥物注射

此做法僅解決了當下給藥的問題，卻忽略了系統性錯誤的潛在風險。單純的口頭提醒無法讓團隊從錯誤中學習，也未能符合異常事件通報的規範。根據系統性回顧，給藥錯誤的發生常與多重因素相關，若缺乏正式的通報與分析，類似的遺漏可能再次發生於其他病人或藥物上 [1]。

*   選項 2：將藥物自醫囑中刪除

這是最不恰當的作法。在未評估病人狀況下，擅自刪除具有時效性的 STAT 醫囑，不僅違反醫囑執行規範，更可能因未給予預防性藥物而導致病人發生術後腸胃不適，損害病人權益。此行為涉及隱匿錯誤與不當修改醫療紀錄，嚴重違反護理倫理中的誠信 (Veracity) 與不傷害 (Nonmaleficence) 原則。

*   選項 3：告知護理師其疏失，並主動通報給藥異常事件

這是符合病人安全與護理倫理的正確作法。首先，應以病人安全為優先，確認病人狀況並補救給藥。其次，向當事護理師說明其疏失，目的在於釐清事實而非譴責。最後，主動通報異常事件是建立安全文化的基石。系統性回顧指出，給藥錯誤的通報率普遍偏低，而障礙之一便是對懲罰的恐懼 [1]。透過非懲罰性通報系統進行通報，才能分析根本原因（例如：是否因臨床工作負荷過大而遺漏、醫囑系統提示不足等），並擬定改善策略，例如強化雙重核對 (Double-Checking) 的遵從度 [2]。

*   選項 4：修改藥物開立時間，請護理師立即完成給藥

此行為等同於偽造文書，是嚴重違反倫理與法律的行為。回溯修改醫囑時間會造成醫療紀錄失真，掩蓋了給藥延遲的事實，使病人安全系統無法偵測到此漏洞。這不僅無法預防未來錯誤，更可能讓專科護理師自身涉及業務登載不實的法律責任。

病人安全與倫理實務連結

此情境突顯了「通報」在病人安全中的積極意義。通報的目的並非懲罰個人，而是進行系統性改善。研究顯示，在預防術後噁心嘔吐 (PONV) 等高風險情境中，即時且正確的給藥至關重要 [3, 4]。雖然本題藥物是用於預防腸胃不適，但任何 STAT 醫囑的延遲都可能對病人造成傷害。因此，建立一個讓護理師感到安全、願意主動揭露錯誤的環境，並確實執行改善策略（如改善雙重核對流程），才是提升用藥安全的根本之道 [2]。參考文獻（論文來源）

- [1]Medication errors and medication error reporting practices in Ghana: a systematic review.統合分析／系統性回顧這篇系統性回顧統整了迦納的用藥錯誤類型與通報障礙，有助於了解如何改善當地病人安全。Arhin SM, Henneh IT, Azu TD, Arhin J, Nkrumah KS, Antwi-Adjei M, Yahaya ES, Owusu Agyei PE, Nkrumah E, Osei-Poku F, Prah JK, Mensah KB, Ekor M. (2026) · DOI: 10.1177/20420986261444513

- [2]Nurses' Adherence to Double-Checking: A Systematic Review of Influencing Factors, Improvement Strategies, and Their Effectiveness.統合分析／系統性回顧此回顧分析護理師執行雙重核對的影響因素與改善策略，對減少給藥錯誤至關重要。Zhao J, Liu H, Shan A, Peng Y, Or CKL. (2026) · DOI: 10.1111/inr.70179

## 臨床情境

臨床實務情境：給藥延遲的倫理與通報處理

**情境說明：** 病人於下午1點術後返回病房，專科護理師開立 STAT 醫囑 Primperan® 10 mg/2 mL IV push，以預防術後腸胃不適。至下午5點，專科護理師發現護理師尚未執行此醫囑，已延遲4小時。

臨床處理原則與步驟

- **立即評估與補救：** 首要任務是確認病人狀況，評估是否已出現噁心、嘔吐等不適症狀。若無禁忌症，應立即補給藥物，將病人傷害降至最低。

- **事實澄清與溝通：** 以關懷而非責備的態度，私下向負責護理師了解延遲原因（例如：交班遺漏、工作負荷過重、醫囑系統提示不明顯等），目的在於釐清系統漏洞，而非追究個人責任。

- **主動通報異常事件：** 依院內規範，於給藥異常通報系統中詳實記錄事件經過，包含醫囑開立時間、預計與實際給藥時間、延遲原因分析及已採取之補救措施。此步驟是建立病人安全文化的關鍵。

- **參與根本原因分析：** 配合單位進行系統性檢討，例如：STAT 醫囑的提示機制是否足夠、交班流程是否有改善空間、人力配置是否影響給藥時效等。

- **擬定與執行改善對策：** 根據分析結果，推動具體改善措施，如強化雙重核對的遵從度、優化醫囑系統警示功能、或調整交班清單內容，以預防類似事件再發生。

倫理與法規考量

- **不傷害原則：** 任何 STAT 醫囑的延遲都可能對病人造成潛在傷害，應優先處理。

- **誠信原則：** 嚴禁以任何形式修改或偽造醫療紀錄（如回溯修改醫囑時間），此行為違反專業倫理且可能涉及業務登載不實之法律責任。

- **病人安全通報制度：** 通報的目的是進行系統性改善，而非懲罰個人。無懲罰性的通報環境能鼓勵同仁主動揭露錯誤，是提升醫療品質的基石。

**實務提醒：** 面對給藥延遲，最不恰當的作法是隱匿或自行修改紀錄。正確的處理方式應是「通報、分析、改善」的良性循環，才能從根本提升用藥安全。

## 重要概念

- **給藥異常事件** — 指醫藥品使用過程中，任何可能導致病人傷害的疏失，包含處方、調劑、給藥等環節的延遲或遺漏。
- **無懲罰性通報** — 一種病人安全文化，鼓勵同仁在發生異常時主動通報，重點在於系統性分析與改善，而非追究個人責任。
- **誠信原則** — 護理倫理原則之一，要求護理人員對病人及團隊保持誠實，不隱瞞或扭曲事實。
- **不傷害原則** — 護理倫理首要原則，指不應做出對病人造成生理、心理或社會傷害的行為。
- **雙重核對** — 給藥安全流程，由兩位護理人員分別獨立核對醫囑、藥物、劑量、途徑、時間與病人，以降低錯誤率。

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