# 足月剖腹產婦接受硬脊膜外麻醉,累積給予 bupivacaine 200 mg,5 分鐘後抱怨耳鳴、 看不清楚、癲癇發作、ventricular fibrillation (VF),下列處置何者錯誤?

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> subject: 進階專科護理－麻醉科

## 題目

足月剖腹產婦接受硬脊膜外麻醉,累積給予 bupivacaine 200 mg,5 分鐘後抱怨耳鳴、 看不清楚、癲癇發作、ventricular fibrillation (VF),下列處置何者錯誤?

## 選項

1. CPR 時應把子宮推向左側以避免壓迫下腔靜脈
2. 如果沒有 amiodarone,可用 lidocaine 治療 VF **✔ 正確答案**
3. 使用雙向 120 - 200 焦耳進行電擊器去顫
4. 盡速給予 20% lipid emulsion (脂肪乳劑)

**正確答案: 2**

## 解析

局部麻醉藥中毒引發心室顫動時，禁用同為鈉離子通道阻斷劑的lidocaine，以免加重心臟毒性。

## 深入解析

臨床情境解析

這是一名足月剖腹產婦在接受硬脊膜外麻醉後，因bupivacaine累積劑量達到200 mg，出現了耳鳴、視力模糊、癲癇發作，甚至進展到心室顫動（Ventricular Fibrillation, VF）。這些正是局部麻醉藥全身毒性（Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST）的典型表現，從中樞神經系統的興奮性症狀（耳鳴、癲癇）快速進展到心血管系統的抑制與崩潰[2,3]。此情境的處置必須完全遵循LAST的修正版高級心臟救命術（Modified ACLS）指引。

選項逐一剖析

選項 1：CPR 時應把子宮推向左側以避免壓迫下腔靜脈

此為正確處置。在足月產婦發生心跳停止進行心肺復甦術時，由於巨大的子宮會壓迫下腔靜脈，導致靜脈回流受阻，進而影響胸外按壓的效果。因此，將子宮推向左側（左側位移）是標準且必要的步驟，以確保CPR的品質。這項處置在LAST的急救流程中同樣必須被執行。

選項 2：如果沒有 amiodarone，可用 lidocaine 治療 VF

此為錯誤處置。這是本題的關鍵陷阱。在處理LAST所引發的心室顫動時，必須避免使用所有鈉離子通道阻斷劑，其中就包括lidocaine。Bupivacaine本身即是強效的鈉離子通道阻斷劑，若再給予同類藥物，會產生競爭性或加成性的心臟毒性，進一步抑制心肌收縮與傳導，導致循環衰竭更難挽回[2]。因此，lidocaine在LAST引發的心律不整中是絕對禁忌。

選項 3：使用雙向 120 - 200 焦耳進行電擊器去顫

此為正確處置。對於心室顫動，立即進行去顫是首要任務。根據現行ACLS指引，雙向電擊器建議的能量設定為120至200焦耳。在LAST的處置中，電擊去顫的時機與能量選擇與標準ACLS並無不同，應盡速執行。

選項 4：盡速給予 20% lipid emulsion (脂肪乳劑)

此為正確處置。靜脈注射脂肪乳劑是LAST最核心的解毒治療。其機轉被認為是「脂質沉澱（lipid sink）」效應，脂肪乳劑在血管內形成一個脂質相，能將親脂性的局部麻醉藥（如bupivacaine）從血漿和組織中「拉」出來，從而降低游離藥物濃度，減輕其對心臟和中樞神經的毒性[2,3]。一旦懷疑LAST，應立即給予20%脂肪乳劑，例如先快速推注（bolus）後持續輸注。

臨床推理與核心觀念

LAST的處置原則是「停止使用局部麻醉藥、啟動緊急應變、給予脂肪乳劑、修正ACLS」。修正ACLS的核心在於：

1.  避免使用特定抗心律不整藥：Lidocaine、procainamide等鈉離子通道阻斷劑是禁忌，因為它們與bupivacaine的藥理作用重疊，會加重心臟抑制。

2.  調整急救藥物劑量：Epinephrine的初始劑量應降低（建議小於1 mcg/kg），以避免在缺氧和酸中毒的心肌上引發頑固性心律不整。

3.  優先使用脂肪乳劑：在標準ACLS效果不佳時，脂肪乳劑不僅是解毒劑，也是復甦的一部分。

本題中，產婦的臨床表現從前驅的神經症狀（耳鳴、視力模糊）快速進展到癲癇和VF，完全符合嚴重bupivacaine中毒的病程[1,3]。此時若誤用lidocaine來治療VF，無異於火上加油，將導致心肌抑制更為嚴重，甚至使後續的VA-ECMO等進階處置變得更加困難[1]。參考文獻（論文來源）

- [1]Dynamic Characteristics of Myocardial Depression After Severe Bupivacaine-Induced Local Anesthetic Systemic Toxicity: A Case Report病例報告這篇病例報告探討麻醉藥中毒後心臟功能動態變化，有助於護理時及早辨識心肌抑制。Zhang S, Lai B, Hu Y, Ji F, Yang Q, Yin Y, Tian J, Song D. (2026) · DOI: 10.21203/rs.3.rs-9871389/v1

- [2]International Pain and Spine Intervention Society Emergency Protocols: Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST).研究論文此緊急處置指引說明局部麻醉藥中毒的辨識與治療，教導學生掌握關鍵救命流程。Meral RM, Nagpal AS, Wasserman R. (2026) · DOI: 10.1016/j.inpm.2026.100778

## 臨床情境

臨床情境模擬：產婦硬脊膜外麻醉後發生局部麻醉藥全身毒性

**案例背景：**30歲足月初產婦，無特殊過去病史，於硬脊膜外麻醉下接受剖腹產。麻醉科醫師累積給予bupivacaine總劑量達200 mg。

**事件觸發：**給藥後5分鐘，產婦突然抱怨雙耳高頻耳鳴、視力模糊，隨即發生全身性強直陣攣性癲癇。醫護人員迅速啟動緊急應變，但產婦脈搏消失，心電圖顯示為心室顫動。

**臨床判斷關鍵：**此為典型局部麻醉藥全身毒性，病程由中樞神經興奮症狀快速進展至心血管系統崩潰。急救必須遵循修正版高級心臟救命術指引。

處置流程與實務指引

- **立即啟動應變與基本處置：**

- 停止注入局部麻醉藥，大聲呼救並啟動院內急救小組。

- 開始高品質心肺復甦術，指定專人將子宮持續推向左側，以解除下腔靜脈壓迫。

- 確保呼吸道暢通，給予100%高濃度氧氣，避免缺氧加重心臟負擔。

- **心室顫動去顫：**

- 立即以雙向電擊器進行去顫，能量設定為120至200焦耳。

- 去顫後立即恢復胸外按壓，不中斷按壓以確認脈搏。

- **藥物治療的核心禁忌與選擇：**

- 絕對禁忌：不可使用lidocaine、procainamide等鈉離子通道阻斷劑治療心律不整，因其與bupivacaine藥理作用重疊，將加重心肌抑制。

- 腎上腺素：若需使用，初始劑量應降低至小於1 mcg/kg，避免在缺氧心肌上誘發頑固性心律不整。

- Amiodarone：可依標準ACLS指引用於難治性心室顫動，但若無amiodarone，切勿以lidocaine替代。

- **解毒治療：20%脂肪乳劑：**

- 一旦懷疑LAST，應立即給予20%脂肪乳劑治療。

- 標準給藥方案：1.5 mL/kg快速靜脈推注超過1分鐘，隨後以0.25 mL/kg/min速率持續輸注。

- 若循環仍不穩定，可重複推注兩次，並考慮將輸注速率加倍。

- 脂肪乳劑不僅是解毒劑，更是復甦的一部分，應與修正版ACLS同步進行。

- **進階處置與轉送：**

- 若對上述處置反應不佳，應儘早聯絡並啟動體外膜氧合團隊，作為救援性治療。

- 持續監測生命徵象，急救後轉送加護病房密切觀察，注意毒性可能復發。

**核心學習重點：**處理LAST引發的心室顫動，關鍵在於「去顫、給油、禁鈉阻」。誤用lidocaine是臨床上最危險的陷阱之一，可能導致急救失敗。熟記修正版ACLS與標準ACLS的差異，是通過考試與保障病人安全的基石。

## 重要概念

- **局部麻醉藥全身毒性** — 因局部麻醉藥血中濃度過高所引發，先出現中樞神經興奮症狀如耳鳴、癲癇，後進展為心血管抑制與心室顫動的急症。
- **脂肪乳劑** — 用於治療LAST的靜脈注射用藥，透過脂質沉澱效應將親脂性局部麻醉藥從組織中拉出，降低其游離濃度以解毒。
- **修正版高級心臟救命術** — 針對LAST引發心跳停止的急救指引，核心包含避免使用lidocaine等鈉離子阻斷劑、降低腎上腺素劑量及優先使用脂肪乳劑。
- **鈉離子通道阻斷劑** — 一類藉由阻斷心肌與神經細胞鈉離子通道來產生作用的藥物，如bupivacaine與lidocaine，在LAST時併用會產生加成性心臟毒性。
- **脂質沉澱效應** — 脂肪乳劑在血管內形成脂質相，如同沉澱池般吸附並隔離親脂性毒素，使其無法作用於目標器官的解毒機轉。

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