# 有關無法配合且無靜脈導管的特殊需求牙科病人照護,下列處置何者最不適當?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－麻醉科

## 題目

有關無法配合且無靜脈導管的特殊需求牙科病人照護,下列處置何者最不適當?

## 選項

1. intranasal midazolam
2. intramuscular ketamine
3. inhalation nitrous oxide
4. intramuscular pentobarbital **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

Pentobarbital治療指數狹窄且呼吸抑制風險高，不適用於無靜脈管路之牙科鎮靜。

## 深入解析

臨床情境分析

本題描述的是一位無法配合治療、且沒有靜脈導管的特殊需求牙科病人。在這種情況下，臨床人員需要選擇一種不需靜脈途徑便能達到鎮靜或行為控制的替代給藥方式。題目要求選出「最不適當」的處置，因此必須從藥物特性、給藥途徑的可行性與安全性來進行比較。

選項逐一剖析

1. 經鼻給予 Midazolam (intranasal midazolam)

Midazolam 是一種短效的苯二氮平類藥物，具有抗焦慮、鎮靜及造成順行性遺忘的效果。經鼻黏膜給藥途徑吸收快速，能繞過肝臟的首渡效應，生體可用率相對較高。對於無法配合且無靜脈管路，特別是特殊需求病人，這是一種相對非侵入性且有效的鎮靜方式，因此是合理的處置。

2. 肌肉注射 Ketamine (intramuscular ketamine)

Ketamine 是一種解離型麻醉劑，能提供鎮靜、止痛及失憶效果，同時對呼吸和心血管系統的抑制較輕微。肌肉注射途徑在無法建立靜脈管路時，是誘導鎮靜或麻醉的常見替代方式。根據參考文獻，Ketamine 在兒童牙科鎮靜中是一項有效的藥物選擇 。因此，對於無法配合的病人，肌肉注射 Ketamine 是臨床上可接受的處置。

3. 吸入性笑氣 (inhalation nitrous oxide)

笑氣是一種吸入性鎮靜劑，具有輕微的止痛和強烈的抗焦慮效果，作用快速且恢復期短。病人只需透過面罩或鼻罩呼吸即可給藥，完全不需要靜脈管路，對於尚有部分配合能力的病人非常適合。即便是特殊需求病人，若能誘導其接受面罩給藥，笑氣是極佳的選擇，因此此處置並無不當。

4. 肌肉注射 Pentobarbital (intramuscular pentobarbital)

此為本題的正確答案，也是最不適當的處置。Pentobarbital 屬於巴比妥酸鹽類藥物，主要用於癲癇控制或作為麻醉誘導劑。其治療指數狹窄，對呼吸中樞及心血管系統有顯著的抑制風險，且個體差異大，劑量不易掌控。在現代鎮靜指引中，巴比妥酸鹽類藥物因其安全性的疑慮，已不建議常規用於牙科行為管理或程序鎮靜。在缺乏靜脈管路的情況下，一旦發生呼吸抑制或血壓下降，將難以立即給予急救藥物或建立進階呼吸道。因此，在無法配合且無靜脈導管的病人身上，使用肌肉注射 Pentobarbital 的風險遠高於其他選項，是最不適當的處置 [1, 3]。

## 臨床情境

臨床情境模擬：特殊需求牙科病人鎮靜選擇

一名無法配合治療且無靜脈導管的特殊需求成人，需進行緊急牙科處置。請依據最新鎮靜指引，選擇最安全的行為管理策略。

病人背景

- **年齡/性別：**25歲男性

- **病史：**重度自閉症，無法口頭溝通，對陌生環境極度抗拒

- **現況：**右下顎第一臼齒深度齲齒合併牙髓炎，需立即拔除

- **血管通路：**因病人極力反抗，靜脈導管建立失敗

鎮靜策略分析

在缺乏靜脈管路的情況下，給藥途徑限於經鼻、肌肉注射或吸入。選擇藥物時須優先考慮**安全性與可逆性**，避免使用治療指數狹窄且無拮抗劑的藥物。

**核心原則：**巴比妥酸鹽類藥物（如Pentobarbital）因呼吸抑制風險高、劑量反應難以預測，且無專一反轉劑，**嚴禁用於**無進階呼吸道保障的非麻醉科醫師操作之鎮靜。

建議處置流程

- **第一線選擇：**嘗試吸入性笑氣（Nitrous oxide），若病人可接受面罩，此為最安全且恢復最快之方式。

- **替代方案：**若面罩無法配合，可考慮經鼻Midazolam（0.2-0.5 mg/kg），利用鼻黏膜快速吸收達到鎮靜效果。

- **進階鎮靜：**若上述方式無效，且處置醫師具備進階呼吸道處理能力，可考慮肌肉注射Ketamine（3-5 mg/kg），利用其解離鎮靜特性完成治療。

- **絕對禁忌：**禁止使用Pentobarbital或其他長效巴比妥酸鹽進行肌肉注射，以避免延遲性呼吸抑制及心血管塌陷。

監測與急救準備

無論採用何種鎮靜方式，皆須備妥急救設備，包含正壓通氣裝置、抽吸設備、以及Flumazenil（Midazolam拮抗劑）。若使用Ketamine，須注意分泌物增多之副作用，可預先給予抗膽鹼藥物。

臨床指引參考：American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) 鎮靜指引、台灣麻醉醫學會非麻醉科醫師鎮靜指引。

## 重要概念

- **Midazolam** — 短效苯二氮平類藥物，具抗焦慮、鎮靜及順行性遺忘效果，經鼻黏膜給藥可繞過肝臟首渡效應，生體可用率高。
- **Ketamine** — 解離型麻醉劑，提供鎮靜、止痛及失憶效果，對呼吸與心血管系統抑制較輕微，可肌肉注射給藥。
- **Nitrous oxide** — 吸入性鎮靜劑，具輕微止痛及強烈抗焦慮作用，作用快速且恢復期短，經面罩或鼻罩給藥。
- **Pentobarbital** — 巴比妥酸鹽類藥物，治療指數狹窄，對呼吸中樞及心血管系統有顯著抑制風險，現代牙科鎮靜已不建議常規使用。
- **首渡效應** — 口服藥物經腸胃道吸收後，先經肝臟代謝才進入體循環，導致進入全身循環的藥量減少之現象。

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